março 9, 2009

O que é? O transtorno afetivo bipolar era denominado até bem pouco tempo de psicose maníaco-depressiva. Esse nome foi abandonado principalmente porque este transtorno não apresenta necessariamente sintomas psicóticos, na verdade, na maioria das vezes esses sintomas não aparecem. Os transtornos afetivos não estão com sua classificação terminada. Provavelmente nos próximos anos surgirão novos subtipos de transtornos afetivos, melhorando a precisão dos diagnósticos. Por enquanto basta-nos compreender o que vem a ser o transtorno bipolar. Com a mudança de nome esse transtorno deixou de ser considerado uma perturbação psicótica para ser considerado uma perturbação afetiva. A alternância de estados depressivos com maníacos é a tônica dessa patologia. Muitas vezes o diagnóstico correto só será feito depois de muitos anos. Uma pessoa que tenha uma fase depressiva, receba o diagnóstico de depressão e dez anos depois apresente um episódio maníaco tem na verdade o transtorno bipolar, mas até que a mania surgisse não era possível conhecer diagnóstico verdadeiro. O termo mania é popularmente entendido como tendência a fazer várias vezes a mesma coisa. Mania em psiquiatria significa um estado exaltado de humor que será descrito mais detalhadamente adiante. A depressão do transtorno bipolar é igual a depressão recorrente que só se apresenta como depressão, mas uma pessoa deprimida do transtorno bipolar não recebe o mesmo tratamento do paciente bipolar. Características O início desse transtorno geralmente se dá em torno dos 20 a 30 anos de idade, mas pode começar mesmo após os 70 anos. O início pode ser tanto pela fase depressiva como pela fase maníaca, iniciando gradualmente ao longo de semanas, meses ou abruptamente em poucos dias, já com sintomas psicóticos o que muitas vezes confunde com síndromes psicóticas. Além dos quadros depressivos e maníacos, há também os quadros mistos (sintomas depressivos simultâneos aos maníacos) o que muitas vezes confunde os médicos retardando o diagnóstico da fase em atividade. Tipos Aceita-se a divisão do transtorno afetivo bipolar em dois tipos: o tipo I e o tipo II. O tipo I é a forma clássica em que o paciente apresenta os episódios de mania alternados com os depressivos. As fases maníacas não precisam necessariamente ser seguidas por fases depressivas, nem as depressivas por maníacas. Na prática observa-se muito mais uma tendência dos pacientes a fazerem várias crises de um tipo e poucas do outro, há pacientes bipolares que nunca fizeram fases depressivas e há deprimidos que só tiveram uma fase maníaca enquanto as depressivas foram numerosas. O tipo II caracteriza-se por não apresentar episódios de mania, mas de hipomania com depressão. Outros tipos foram propostos por Akiskal, mas não ganharam ampla aceitação pela comunidade psiquiátrica. Akiskal enumerou seis tipos de distúrbios bipolares. Fase maníaca Tipicamente leva uma a duas semanas para começar e quando não tratado pode durar meses. O estado de humor está elevado podendo isso significar uma alegria contagiante ou uma irritação agressiva. Junto a essa elevação encontram-se alguns outros sintomas como elevação da auto-estima, sentimentos de grandiosidade podendo chegar a manifestação delirante de grandeza considerando-se uma pessoa especial, dotada de poderes e capacidades únicas como telepáticas por exemplo. Aumento da atividade motora apresentando grande vigor físico e apesar disso com uma diminuição da necessidade de sono. O paciente apresenta uma forte pressão para falar ininterruptamente, as idéias correm rapidamente a ponto de não concluir o que começou e ficar sempre emendando uma idéia não concluída em outra sucessivamente: a isto denominamos fuga-de-idéias.. O paciente apresenta uma elevação da percepção de estímulos externos levando-o a distrair-se constantemente com pequenos ou insignificantes acontecimentos alheios à conversa em andamento. Aumento do interesse e da atividade sexual. Perda da consciência a respeito de sua própria condição patológica, tornando-se uma pessoa socialmente inconveniente ou insuportável. Envolvimento em atividades potencialmente perigosas sem manifestar preocupação com isso. Podem surgir sintomas psicóticos típicos da esquizofrenia o que não significa uma mudança de diagnóstico, mas mostra um quadro mais grave quando isso acontece. Fase depressiva É de certa forma o oposto da fase maníaca, o humor está depressivo, a auto-estima em baixa com sentimentos de inferioridade, a capacidade física esta comprometida, pois a sensação de cansaço é constante. As idéias fluem com lentidão e dificuldade, a atenção é difícil de ser mantida e o interesse pelas coisas em geral é perdido bem como o prazer na realização daquilo que antes era agradável. Nessa fase o sono também está diminuído, mas ao contrário da fase maníaca, não é um sono que satisfaça ou descanse, uma vez que o paciente acorda indisposto. Quando não tratada a fase maníaca pode durar meses também. Exemplo de como um paciente se sente …Ele se sente bem, realmente bem…, na verdade quase invencível. Ele se sente como não tendo limites para suas capacidades e energia. Poderia até passar dias sem dormir. Ele está cheio de idéias, planos, conquistas e se sentiria muito frustrado se a incapacidade dos outros não o deixasse ir além. Ele mal consegue acabar de expressar uma idéia e já está falando de outra numa lista interminável de novos assuntos. Em alguns momentos ele se aborrece para valer, não se intimida com qualquer forma de cerceamento ou ameaça, não reconhece qualquer forma de autoridade ou posição superior a sua. Com a mesma rapidez com que se zanga, esquece o ocorrido negativo como se nunca tivesse acontecido nada. As coisas que antes não o interessava mais lhe causam agora prazer; mesmo as pessoas com quem não tinha bom relacionamento são para ele amistosas e bondosas. Sintomas (maníacos): Sentimento de estar no topo do mundo com um alegria e bem estar inabaláveis, nem mesmo más notícias, tragédias ou acontecimentos horríveis diretamente ligados ao paciente podem abalar o estado de humor. Nessa fase o paciente literalmente ri da própria desgraça. Sentimento de grandeza, o indivíduo imagina que é especial ou possui habilidades especiais, é capaz de considerar-se um escolhido por Deus, uma celebridade, um líder político. Inicialmente quando os sintomas ainda não se aprofundaram o paciente sente-se como se fosse ou pudesse ser uma grande personalidade; com o aprofundamento do quadro esta idéia torna-se uma convicção delirante. Sente-se invencível, acham que nada poderá detê-las. Hiperatividade, os pacientes nessa fase não conseguem ficar parados, sentados por mais do que alguns minutos ou relaxar. O senso de perigo fica comprometido, e envolve-se em atividade que apresentam tanto risco para integridade física como patrimonial. O comportamento sexual fica excessivamente desinibido e mesmo promíscuo tendo numerosos parceiros num curto espaço de tempo. Os pensamentos correm de forma incontrolável para o próprio paciente, para quem olha de fora a grande confusão de idéias na verdade constitui-se na interrupção de temas antes de terem sido completados para iniciar outro que por sua vez também não é terminado e assim sucessivamente numa fuga de idéias. A maneira de falar geralmente se dá em tom de voz elevado, cantar é um gesto freqüente nesses pacientes. A necessidade de sono nessa fase é menor, com poucas horas o paciente se restabelece e fica durante todo o dia e quase toda a noite em hiperatividade. Mesmo estando alegre, explosões de raiva podem acontecer, geralmente provocadas por algum motivo externo, mas da mesma forma como aparece se desfaz. A fase depressiva Na fase depressiva ocorre o posto da fase maníaca, o paciente fica com sentimentos irrealistas de tristeza, desespero e auto-estima baixa. Não se interessa pelo que costumava gostar ou ter prazer, cansa-se à-toa, tem pouca energia para suas atividades habituais, também tem dificuldade para dormir, sente falta do sono e tende a permanecer na cama por várias horas. O começo do dia (a manhã) costuma ser a pior parte do dia para os deprimidos porque eles sabem que terão um longo dia pela frente. Apresenta dificuldade em concentra-se no que faz e os pensamentos ficam inibidos, lentificados, faltam idéias ou demoram a ser compreendidas e assimiladas. Da mesma forma a memória também fica prejudicada. Os pensamentos costumam ser negativos, sempre em torno de morte ou doença. O apetite fica inibido e pode ter perda significativa de peso. Generalidades Entre uma fase e outra a pessoa pode ser normal, tendo uma vida como outra pessoa qualquer; outras pessoas podem apresentar leves sintomas entre as fases, não alcançando uma recuperação plena. Há também os pacientes, uma minoria, que não se recuperam, tornando-se incapazes de levar uma vida normal e independente. A denominação Transtorno Afetivo Bipolar é adequada? Até certo ponto sim, mas o nome supõe que os pacientes tenham duas fases, mas nem sempre isso é observado. Há pacientes que só apresentam fases de mania, de exaltação do humor, e mesmo assim são diagnosticados como bipolares. O termo mania popularmente falando não se aplica a esse transtorno. Mania tecnicamente falando em psiquiatria significa apenas exaltação do humor, estado patológico de alegria e exaltação injustificada. O transtorno de personalidade, especialmente o borderline pode em alguns momentos se confundir com o transtorno afetivo bipolar. Essa diferenciação é essencial porque a conduta com esses transtornos é bastante diferente. Qual a causa da doença? A causa propriamente dita é desconhecida, mas há fatores que influenciam ou que precipitem seu surgimento como parentes que apresentem esse problema, traumas, incidentes ou acontecimentos fortes como mudanças, troca de emprego, fim de casamento, morte de pessoa querida. Em aproximadamente 80 a 90% dos casos os pacientes apresentam algum parente na família com transtorno bipolar. Como se trata? O lítio é a medicação de primeira escolha, mas não é necessariamente a melhor para todos os casos. Freqüentemente é necessário acrescentar os anticonvulsivantes como o tegretol, o trileptal, o depakene, o depakote, o topamax. Nas fases mais intensas de mania pode se usar de forma temporária os antipsicóticos. Quando há sintomas psicóticos é quase obrigatório o uso de antipsicóticos. Nas depressões resistentes pode-se usar com muita cautela antidepressivos. Há pesquisadores que condenam o uso de antidepressivo para qualquer circunstância nos pacientes bipolares em fase depressiva, por causa do risco da chamada “virada maníaca”, que consiste na passagem da depressão diretamente para a exaltação num curto espaço de tempo. O tratamento com lítio ou algum anticonvulsivante deve ser definitivo, ou seja, está recomendado o uso permanente dessas medicações mesmo quando o paciente está completamente saudável, mesmo depois de anos sem ter problemas. Esta indicação se baseia no fato de que tanto o lítio como os anticonvulsivantes podem prevenir uma fase maníaca poupando assim o paciente de maiores problemas. Infelizmente o uso contínuo não garante ao paciente que ele não terá recaídas, apenas diminui as chances disso acontecer. Pacientes hipertensos sem boa resposta ao tratamento de primeira linha podem ainda contar com o verapamil, uma medicação muito usada na cardiologia para controle da hipertensão arterial que apresenta efeito anti-maníaco. A grande desvantagem do verapamil é ser incompatível com o uso simultâneo do lítio, além da hipotensão que induz nos pacientes normotensos.

 Última Atualização: 15-10-2004 Ref. Bibliograf: Liv 01 Liv 19 Liv 03 Liv 17 Liv 13 Psychiatry Research 2001; 103: 229-235 Age of Onset of Bipolar II Derpessive Mixed State

PUBLICAÇÕES – SAÚDE DO IDOSO

fevereiro 28, 2009
 

  • Legislação
  • Lei 8080/90 Regulamenta o SUS

    www.cff.gov.br/legislação/Leis/lei_8080_90.htm

    Portaria MS Nº 648, 28/03/2006. Política Nacional de Atenção Básica.

    www.saude.sc.gov.br/gestores/Pacto_de_Gestao/portarias/GM-648.html

    Portaria MS Nº 2.528/06. Política Nacional da Saúde da Pessoa Idosa

    www.ciape.org.br/PoliticaPIdosa2528.pdf

    Lei 11433/06 – Dia Nacional do Idoso

    portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/p11433_dia_do_idoso.pdf

    Portaria MS Nº 2.529/06 Institui a internação Domiciliar no âmbito do SUS

    Publicações

    Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa

    portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderneta_idoso.pdf

    portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderneta_idoso.pdf

    Manual de Preenchimento da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa

    Caderno de Atenção Básica em Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa

    Caderno de Atenção Básica em Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa

    Estatuto do Idoso

    portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/estatuto_do_idoso.pdf

    Caderno Envelhecimento Ativo

    portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/envelhecimento_ativo_idoso.pdf

    Guia pratico do cuidador do idoso

    bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_cuidador.pdf

    SAÚDE COLETIVA

    fevereiro 28, 2009

    ALGUNS SITES DE INTERESSE PARA A SAÚDE E  PESQUISA EM SAÚDE COLETIVA

    Brasileiros:

    http://www.funasa.gov.br – site da Fundação Nacional de Saúde, com “link” para o CENEPI (Centro Nacional de Epidemiologia) e outros. Traz informações sobre o trabalho da Fundação, projetos, artigos e publicações (como o Informe Epidemiológico do SUS, Guia de Vigilância Epidemiológica), entre outros. A maioria das publicações está no formato PDF (portable document file), que é lido pelo “Acrobat Reader”, programa gratuito que pode ser obtido, por download, no site: http://www.adobe.com.br e, posteriormente, instalado em qualquer computador.

    http://www.datasus.gov.br – Proporciona consulta a dados referentes ao SUS, banco de dados por unidade da federação e municípios. É possível acessar dados da RIPSA (Rede Interagencial de Informações para a Saúde) – “Indicadores e Dados Básicos – Brasil” (IDB), contendo dados demográficos, socioeconômicos, de mortalidade, de morbidade, fatores de risco, de recursos e cobertura de profissionais e serviços.

    http://www.saude.gov.br/ – Site do Ministério da Saúde com informações diversas sobre dados de saúde no país, decretos e portarias do Ministério, etc.

    http://www.saude.pr.gov.br/ – Site da Secretaria de Saúde do Estado do Paraná, com diversos dados epidemiológicos para os municípios do estado.

    http://www.londrina.pr.gov.br/ – Site da Prefeitura do Município de Londrina, possibilitando acesso a diversas informações, incluindo o Boletim Informativo da Saúde (BIS) a partir do ano 2001.

    http://www.abrasco.org.br – site da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Traz informações sobre eventos (Congressos, etc.), livros, revistas e outros na área de saúde coletiva e ensino. Possibilita o pedido de livros, por correio.

    http://www.sbpcnet.org.brsite da SBPC (Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência, com acesso a publicações (Ciência Hoje e outras), fórum de debates, caderno de endereços com instituições científicas do Brasil e do mundo.

    http://www.aids.gov.br – Toda e qualquer informação ligada à AIDS no Brasil: Boletins epidemiológicos estaduais e nacional sobre AIDS, links para conferências e congressos sobre o tema, informações sobre a doença.

    http://www.conselho.saude.gov.br – site do Conselho Nacional de Saúde, traz diversas informações sobre a questão da organização do setor saúde.

    http://www.fsp.usp.br/ – Site da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Informações gerais sobre o seu funcionamento, departamentos, linhas de pesquisa, publicações na área de saúde pública e cursos.

    http://www.fsp.usp.br/~cbcd – Site do Centro Brasileiro de Classificação de Doenças (Centro da OMS para a Classificação de Doenças em Português). Permite acesso ao Boletim do Centro, com orientações sobre classificação de doenças.

    http://www.ensp.fiocruz.br – A Escola Nacional de Saúde Pública, locada na Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) , no Rio de Janeiro, mantém este site com várias informações pertinentes à Instituição e seus pesquisadores: linhas de pesquisa, produção institucional, cursos e estágios em Saúde Pública, dentre outros, são os destaques do site.

    http://www.ufpel.tche.br/medicina/epidemio – Site do programa de pós-graduação (mestrado e doutorado) da Universidade Federal de Pelotas (RS). Permite acesso aos títulos das publicações dos docentes, pesquisas em andamento, Jornal da Epidemiologia, entre outros.

    http://www.procc.fiocruz.br/ades/ – Um dos poucos sites nacionais sobre Análise Espacial de Dados em Saúde. Localizados em um dos servidores da FIOCRUZ, tem informações sobre utilização de Sistemas de Informação Geográfica em Saúde, além de manter uma lista eletrônica de discussão sobre dados espaciais em saúde (ADES-L).

    http://www.prossiga.br/fsp_usp/saudereprodutivaSite da Biblioteca Virtual sobre Saúde Reprodutiva (CNPq e Faculdade de Saúde Pública da USP), onde podem ser encontradas informações importantes sobre Saúde Reprodutiva, tais como sexualidade, contracepção, aborto, AIDS, planejamento familiar, direitos reprodutivos, ética, reprodução e outros.

    As informações foram divididas por categorias e, em seguida, agrupadas em informações brasileiras, estrangeiras e internacionais: Entidades, que inclui serviços de informação e bibliotecas, instituições de ensino e pesquisa, órgãos de política e fomento, ONGs, programas de pós-graduação e projetos; Eventos; Pessoas (Especialistas e Pesquisadores); Documentos, onde podem ser encontradas links para bases de dados, estatísticas, iconografia, legislação e normas, além de livros, artigos, periódicos, entre outros.

    http://www.in.gov.br – possibilita acesso às páginas do Diário Oficial da União e do Diário da Justiça, gratuitamente.

    http://www.biologia.ufrj.br/eclamc/ – site do Programa Estudo Colaborativo Latino-Americano de malformações congênitas – ECLAMC, aos interessados em literatura sobre esse agravo à saúde.

    Internacionais:

    http://www.who.org – Site da Organização Mundial da Saúde, com diversas informações e “links” para outros sites de interesse à Saúde Coletiva (inclusive Odontologia).

    http://www.cdc.gov – site dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Traz dados estatísticos de doenças e agravos à saúde, informações sobre publicações, softwares (como, por exemplo, o Epi Info), com possibilidade de fazer o “download”.

    http://www.paho.org – site da Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), com informações sobre saúde na América Latina e publicações de interesse à saúde.

    http://www.unicef.org – Site da UNICEF. Permite acesso a estatísticas e publicações sobre a saúde da criança.

    http://www.worldbank.org – Site do Banco Mundial, que permite acesso a estatísticas sociais e econômicas de vários países, além de documentos.

    http://www.pitt.edu/~super1/site do Supercourse em Epidemiologia e Bioestatística – acessa aulas com diapositivos sobre vários temas nessa área (em inglês).

    Sites para pesquisa bibliográfica e acesso a artigos científicos:

    http://www.scielo.br Site do Scielo, onde é possível obter artigos completos de diversas revistas da área de Saúde Pública (Revista de Saúde Pública, Cadernos de Saúde Pública, Revista Panamericana de Saúde Pública, entre outras), além de artigos de outras áreas (Odontologia, Ciências Sociais, etc.).

    http://www.bireme.br – Permite acesso às bases de dados do Medline e LILACS, com acesso a resumos de referências bibliográficas. Acesso também a outras bases de dados, como ADOLEC (adolescência), REPIDISCA (Literatura em Engenharia Sanitária e Ciências do Ambiente), BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia), PAHO (bibliografia da Organização Panamericana de Saúde), DESASTRES (Acervo do Centro de Documentação de Desastres) e outras.

    É possível obter resumos de artigos diretamente ou cadastrar-se (mediante pequeno pagamento – R$ 10,00 em junho de 2000) na Bireme para envio dos artigos completos (pedidos de fotocópias), por correio, fax ou e-mail, mediante pagamento posterior.

    http://www.funasa.gov.br – permite o acesso ao periódico Informe Epidemiológico do SUS (no menu “publicações”), cujos artigos vêm em formato PDF (lidos pelo Acrobat Reader).

    http://gateway.ovid.com/autologin.html – acesso somente em computadores ligados à rede da UEL. Permite acesso, entre outras bases, ao MEDLINE (através de descritores, busca artigos publicados em inúmeras revistas científicas), com possibilidade de captação de artigos completos em algumas revistas.

    http://www.ccs.uel.br/espacoparasaude – Home page da revista online “Espaço para a Saúde”, editada em Londrina, pelo Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESCO). Permite acesso a artigos publicados (para download), normas para publicação, etc.

    SITES DE AGÊNCIA DE FOMENTO À PESQUISA:

    http://www.cnpq.br Site do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico), com diversas informações sobre bolsa de estudos, grupos de pesquisa no país, etc. É possível fazer o “download” do currículo Lattes, que vem sendo padronizado no País para todas as instituições de fomento à pesquisa e outras ligadas ao ensino. Esse site possibilita, ainda, fazer “links” para outras agências de fomento.

    http://www.capes.gov.br Site da CAPES (Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, ligada ao Ministério da Educação, proporciona informações sobre programas de pós-graduação no país e exterior,

    http://www.finep.gov.brSite do FINEP.

    http://www.seti.gov.br/araucaria/index.htmSite da Fundação Araucária, agência de fomento ao desenvolvimento científico e tecnológico do estado  do Paraná, que tem como finalidade apoiar a pesquisa e auxiliar na formação de recursos humanos do Estado.

    VULNERABILIDADE SOCIAL

    fevereiro 25, 2009

    Em todas as sociedades humanas, desde os primórdios da civilização, existe algum tipo de organização do convívio comum que forma uma unidade social na qual o ser humano se relaciona muito proximamente um com o outro, estabelecendo formas significativas de convivência. A família, como grupo social, tem se modificado ao longo da história da humanidade em decorrência de fatores políticos, sociais, culturais e econômicos, ocasionando mudanças no modo de vida das pessoas e da sociedade em geral.

    Podemos também entender família, como uma unidade dinâmica construída por pessoas que se percebem como família, que convivem por um espaço de tempo, com uma estrutura e organização em transformação, estabelecendo objetivos comuns, construindo uma historia de vida. Os membros da família estão unidos por laços consangüíneos, de interesse ou afetividade. Tem identidade própria, possui, cria e transmite crenças, valores e conhecimentos comuns, influenciados por uma cultura e nível sócio-econômico. A família tem direitos e responsabilidades, vive num ambiente em interação com outras pessoas e famílias, escola, posto de saúde, e outras instituições em diversos níveis de aproximação. A família define objetivo e promove meios para o crescimento e desenvolvimento de seus membros e da própria comunidade10.
    Embora cada família seja única em sua cultura, estrutura, organização e funcionamento, ela não está só. Ela faz parte de uma estrutura dinâmica e continua de interação com o meio que a cerca. Como um sistema social, ela apresenta limites que são permeáveis, permitindo que cada membro se relacione com o mundo exterior. Esse sistema social é também o espaço das relações entre os seus membros e entre os vizinhos, a comunidade e a sociedade.
    A família cresce e se desenvolve através do processo de viver e está sujeita as mudanças nas relações internas e externas, que a atingem de modo diverso. A realidade externa da família abrange inúmeras variáveis que influenciam e transformam seu modo de viver. Os seres humanos mudam seu ambiente e são mudados por ele e essa mudança pode afetar positivamente ou negativamente o viver de cada um e de todos. Em uma família todos participam da vida de todos, formando um sistema no qual a mudança em um dos elementos leva à mudança da unidade. Assim como os indivíduos necessitam estar cientes sobre os efeitos do ambiente em sua saúde, a família necessita olhar atentamente para o seu espaço de vida e o conjunto das suas relações.
    A Família e o Ciclo Vital
    A família é um sistema ativo em constante transformação, ou seja, um organismo complexo que se altera com o passar do tempo para assegurar a continuidade e o crescimento psicossocial de seus membros. Esse processo dual de continuidade e crescimento permite o desenvolvimento da família como unidade e, ao mesmo tempo, assegura a diferenciação de seus membros. A necessidade de diferenciação entendida como auto-expressão de cada indivíduo funde-se com a necessidade de coesão e manutenção da unidade no grupo com o passar do tempo. Teoricamente, o individuo é membro garantido em um grupo familiar que seja suficientemente coeso e do qual ele possa se diferenciar progressivamente e individualmente, tornando-se cada vez menos dependente em seu funcionamento do sistema familiar original, até poder separar-se e instituir, por si mesmo, com funções diferentes, um novo sistema.
    A autonomia e a individualidade não podem ser reconhecidas separadas de um sistema plurigeracional onde o individuo é ao mesmo tempo uma parte e um todo de um sistema maior que por sua vez pertence a sistemas maiores, num processo contínuo de comunicação e integração. Entendendo-se que a família não é, pois, uma entidade estática e que está em constante processo de mudança, faz-se necessário compreender o individuo e a família simultaneamente.
    As necessidades do indivíduo são um dos componentes importantes a ser considerado na formação do cidadão, pois, quando as necessidades básicas do individuo estão satisfeitas, surgem sentimentos de satisfação, felicidade, entusiasmo, fazendo com que o individuo tenha paz consigo mesmo. O contrário pode resultar em sentimento de frustração, levando o indivíduo a experimentar sentimentos desagradáveis, podendo se transformar em emoções negativas. Tais necessidades estão presentes independentes da cultura, da educação ou do meio ambiente.
    As necessidades humanas básicas, referem-se à força motivadora que comanda as ações humanas, fundamentais ao ser humano e que precisam, portanto, ser satisfeitas. As Necessidades Humanas Básicas podem ser definidas como sendo estados de tensões conscientes ou inconscientes, resultantes de desequilíbrios dos fenômenos vitais que brotam sem planejamento prévio. São universais “por serem comuns a todos os seres humanos, mesmo variando de um individuo para outro, tanto na forma de se manifestarem, quanto na maneira de serem consideradas atendidas”, são vitais, “devido à sua importância para a conservação da vida”, são “latentes, porque só se manifesta com maior ou menor intensidade, a partir de um desequilíbrio instalado e não em estado de equilíbrio dinâmico”, e são infinitas e constantes, uma vez que podem se apresentar em uma diversidade de modalidades e por estarem sempre presentes no ser humano. Quando atendidas, desprendem energias, o que lhes dá uma conotação energética13.
    Família, Sociedade e Cidadania,
    O ser humano é essencialmente um ser ético, ou seja, capaz de agir corretamente, em função do bem comum. É necessário não somente viver, mas viver bem, em função de seu aperfeiçoamento moral, de acordo com a lei humana, e divina, em função da própria felicidade. Das leis surgem as instituições e delas, obrigações, além do culto ao sagrado e do encantamento pelo sobrenatural. O individuo é essencialmente um ser bio-psico-sócio-espiritual. Cujas partes devem se integrar de forma intima e harmoniosa, provocando uma fusão de pensamentos, sentimentos, impulsos e atos, abrangendo um todo significativo e organizado na pessoa14.
    Compete à família assegurar a seus membros, bem-estar material, emocional e espiritual além de convivência em ambiente agradável, como forma de garantir, a cada um, conforme os ditames da lei e da moral, formação adequada para que possam transmitir aos descendentes uma vida perfeitamente saudável. Isso explica a capacidade de amar e sentir-se amado, útil e valorizado, nas diversas fases da vida. Esses valores morais, culturais, cívicos, materiais e outros, precisam ser transmitidos não só, através da instrução, mas, principalmente, através da educação. É no vivenciar cotidiano das experiências pessoa-a-pessoa-ambiente, experienciando um processo educativo, expressando comportamentos e características individuais, interpretando a própria história cultural, auto determinando-se, exercendo seus direitos e seus deveres, buscando a própria auto-realização, contribuindo com as questões de definição sócio-politica e cultural da comunidade, delineando a ética social vigente, que o individuo se coloca como cidadão.
    O ano de 1994 foi definido pela Organização das Nações Unidas (ONU) como o Ano Internacional da Família. Constituiu-se também o marco/momento no qual elegeu-se a família como foco principal do cuidado profissional de saúde em atenção básica e a Estratégia Saúde da Família, como eixo estruturante da organização dos serviços no âmbito do sistema de saúde no Brasil. No PSF propõe-se superar a fragmentação dos cuidados à saúde decorrente da divisão social e da divisão técnica do trabalho em saúde; eleger a família e seu espaço social como núcleo básico central da abordagem no atendimento à saúde; humanizar as práticas de saúde e buscar a satisfação do usuário através do estreito relacionamento da equipe com a comunidade e do estimulo à organização comunitária para o exercício efetivo do controle social. Representando, assim, uma mudança substantiva no sentido da Vigilância da Saúde, onde se espera um olhar multiprofissional e uma pratica multisetorial.
    Enquanto profissional, observamos que, trabalhar com famílias no campo da saúde é uma exigência cada vez maior para todos os profissionais de saúde e não apenas para aqueles que estão envolvidos com a Estratégia Saúde da Família. Para tal, os conceitos e ferramentas oriundos do campo sócio-antropológico constituem auxiliares valiosos, pois facilitam a compreensão de inúmeros processos mórbidos, bem como suas repercussões sobre os familiares de um usuário e permitem abandonar alguns preconceitos e desenvolver ações mais efetivas.
    A visita domiciliar (VD), representa uma ferramenta de grande valor para os profissionais da saúde, pois através dela podemos avaliar as condições ambientais e físicas em que vivem o individuo e sua família. Permite ao profissional de saúde, estar mais próximo do cotidiano das famílias e conhecer, interpretar e vivenciar o meio onde elas vivem, identificando assim, os vários problemas que afetam sua realização.
    Para proporcionar a assistência à saúde com qualidade, é necessário compreender a singularidade de cada família, pertencente a um contexto social e cultural específico que condicionam diferentes formas de viver e adoecer. Para entender as necessidades vividas pelas famílias, os profissionais de saúde utilizam-se da VD como instrumento de interação, resolutividade, procurando assistir / cuidar de forma adequada a proporcionar-lhes meios para terem uma vida mais saudável.
    AS FAMÍLIAS, FRENTE À VULNERABILIDADE SOCIAL!
    A gravidade do quadro de pobreza e miséria, no Brasil, constitui permanente preocupação e obriga a refletir sobre suas influências no social e, principalmente, na área de atuação junto da família, na qual as políticas públicas ainda se ressentem de uma ação mais expressiva. O Estado deve assegurar direitos e propiciar condições para a efetiva participação da família no desenvolvimento de seus filhos, porém os investimentos públicos brasileiros, na área social, estão cada vez mais vinculados ao desempenho da economia.
    O Brasil nas últimas décadas vem impondo uma enorme desigualdade na distribuição de renda e elevados níveis de pobreza que exclui parte significativa de sua população do acesso a condições mínimas de dignidade e cidadania. Estudo em Economia mostrou que, de 1992 a 1999, os 25% mais pobres perderam 20% da renda e os 5% mais ricos perderam 10%. Estes dados levam a constatar que a defasagem salarial é maior para os pobres, o que amplia, ainda mais, a concentração de renda no Brasil. Pobreza não pode ser definida de forma única, mas ela se evidencia quando parte da população não é capaz de gerar renda suficiente para se ter acesso sustentável aos recursos básicos que garantam uma qualidade de vida digna. Estes recursos são água, saúde, educação, alimentação, moradia, renda e cidadania.
    O termo exclusão social tem sentido temporal e espacial: um grupo social está excluído segundo determinado espaço geográfico ou em relação à estrutura e conjuntura econômica e social do país a que pertence. No Brasil, esse termo está relacionado principalmente à situação de pobreza, uma vez que as pessoas nessa condição constituem grupos em exclusão social, porque se encontram em risco pessoal e social, ou seja, excluídas das políticas sociais básicas (trabalho, educação, saúde, habitação, alimentação).
    Um país tem pobreza quando existe escassez de recursos ou quando, apesar de haver um volume aceitável de riquezas, estas estão mal distribuídas. O Brasil não é um país pobre, e sim um país desigual. De acordo com estudo do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – IPEA, que analisa a pobreza, o Brasil ocupa o 9º lugar em renda per capita, dentre os países em desenvolvimento, mas cai para o 25º lugar quando se fala em proporção de pobres. Isto coloca o Brasil entre os países de alta renda e alta pobreza. Ao mesmo tempo em que está entre os 10% mais ricos, integra a metade mais pobre dos países em desenvolvimento, sendo um dos primeiros do mundo em desigualdade social. Aqui, 1% dos mais ricos se apropria do mesmo valor que os 50% mais pobres. Há no País 56,9 milhões de pessoas abaixo da linha de pobreza e destas, 24,7 milhões vivem em extrema pobreza.
    As políticas sociais muito pouco têm contribuído para amenizar as condições de vulnerabilidade da família pobre, no entanto, há de se fazer referência ao Programa Saúde da Família – PSF, do Ministério da Saúde, como estratégia em termos de política pública que centrou seu foco na família. O PSF tem como unidade de atendimento a família em seu habitat e prevê ações que levem em conta a possibilidade de detectar no domicílio as necessidades de suporte e incrementar estratégias comunitárias, no sentido de ampliar redes de apoio social. Com atenção contínua e ativa, desenvolve ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família de forma integral e contínua, objetivando com isso melhorar a qualidade de vida dos indivíduos.
    Enquanto profissional, verifica-se que o PSF implantado na região, do estudo em questão, tem apenas promovido ações básicas tais como: consultas médicas, medicamentos, palestras educativas, dentre outras. Nenhuma iniciativa tem sido realizada, no sentido de melhorar as condições de habitação, saneamento básico por exemplo. É necessário repensar as praticas em saúde, pois a realidade, em nada difere do atendimento individualista, voltado para cura da doença, e reabilitação do indivíduo.
    Espera-se, portanto, que a família seja enfocada de forma concreta na agenda política dos governos para que ela possa prover sua autonomia e para que seus direitos sejam respeitados. É necessário que as políticas públicas venham em apoio à família pobre não apenas em relação à renda, mas também em relação ao acesso a bens e serviços sociais, e daí promover a qualidade de vida destas.

    SUS-SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

    fevereiro 25, 2009

    O Sistema Único de Saúde – SUS – foi criado pela pela Constituição Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n.º 8080/90 (Lei Orgânica da Saúde) e nº 8.142/90, com a finalidade de alterar a situação de desigualdade na assistência à Saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças de dinheiro sob qualquer pretexto. Do Sistema Único de Saúde fazem parte os centros e postos de saúde, hospitais – incluindo os universitários, laboratórios, hemocentros (bancos de sangue), além de fundações e institutos de pesquisa, como a FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz e o Instituto Vital Brazil. Através do Sistema Único de Saúde, todos os cidadãos têm direito a consultas, exames, internações e tratamentos nas Unidades de Saúde vinculadas ao SUS, sejam públicas (da esfera municipal, estadual e federal), ou privadas, contratadas pelo gestor público de saúde.
    O SUS é destinado a todos os cidadãos e é financiado com recursos arrecadados através de impostos e contribuições sociais pagos pela população e compõem os recursos do governo federal, estadual e municipal. O Sistema Único de Saúde tem como meta tornar-se um importante mecanismo de promoção da eqüidade no atendimento das necessidades de saúde da população, ofertando serviços com qualidade adequados às necessidades, independente do poder aquisitivo do cidadão. O SUS se propõe a promover a saúde, priorizando as ações preventivas, democratizando as informações relevantes para que a população conheça seus direitos e os riscos à sua saúde. O controle da ocorrência de doenças, seu aumento e propagação (Vigilância Epidemiológica) são algumas das responsabilidades de atenção do SUS, assim como o controle da qualidade de remédios, de exames, de alimentos, higiene e adequação de instalações que atendem ao público, onde atua a Vigilância Sanitária. O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convênios de prestação de serviço ao Estado – quando as unidades públicas de assistência à saúde não são suficientes para garantir o atendimento a toda a população de uma determinada região.
    CONTROLE SOCIAL NO SUS
    A Lei Nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, estabelece duas formas de participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde: as Conferências e os Conselhos de Saúde onde a comunidade, através de seus representantes, pode opinar, definir, acompanhar a execução e fiscalizar as ações de saúde nas três esferas de governo: federal, estadual e municipal.
    Como Funcionam as Conferências e os Conselhos de Saúde
    Nas Conferências, reúnem-se os representantes da sociedade (que são os usuários do SUS), do governo, dos profissionais de saúde, dos prestadores de serviços, parlamentares e outros para “avaliar a situação da saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde” nos municípios, nos estados e no país. Foi o relatório final da 8ª Conferência Nacional de Saúde de 1986 que serviu de base para a elaboração do capítulo sobre saúde da nossa Constituição Federal de 1988, quando foi criado o Sistema Único de Saúde. De quatro em quatro anos deve acontecer a Conferência Nacional de Saúde, após a realização das Conferências estaduais e municipais, onde são apontados os rumos para aperfeiçoamento do SUS.
    Os Conselhos de Saúde são os órgãos de controle do SUS pela sociedade nos níveis municipal, estadual e federal. Eles foram criados para permitir que a população possa interferir na gestão da saúde, defendendo os interesses da coletividade para que estes sejam atendidos pelas ações governamentais. O legítimo representante dos cidadãos usuários do SUS defende os interesses e necessidades da população que mais precisa e usa os serviços do SUS, exercendo o controle social ao lutar para garantir, na prática, o direito constitucional à saúde com qualidade e o respeito à dignidade humana. Os Conselhos de Saúde funcionam como colegiados, de caráter permanente e deliberativo, isto é, devem funcionar e tomar decisões regularmente, acompanhando, controlando e fiscalizando a política de saúde e propondo correções e aperfeiçoamentos em seu rumo. São componentes dos Conselhos os representantes do governo, dos prestadores de serviços, dos profissionais de saúde e usuários. Para conhecer melhor os Conselhos de Saúde procure a Secretaria Municipal de Saúde do seu município e veja como pode participar.
    ASPECTOS GERAIS
    O Sistema Único de Saúde – SUS constitui o modelo oficial público de atenção à saúde em todo o país, sendo um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e o único a garantir assistência integral e totalmente gratuita para a totalidade da população, inclusive aos pacientes portadores do HIV, sintomáticos ou não, aos pacientes renais crônicos e aos pacientes com câncer.
    O SUS,esta´definido na Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990´- Lei Orgânica da Saúde, como “o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, incluídas as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde”, garantida, também, a participação complementar da iniciativa privada no Sistema Único de Saúde.
    A direção do SUS, de acordo com o inciso I do art. 198 da Constituição Federal, é única, sendo exercida em âmbito nacional pelo Ministério da Saúde; em âmbito estadual e no Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente e, no âmbito municipal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente. A Lei Nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe, entre outros assuntos, sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, estabelece, no seu artigo 1°, que o SUS, “contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas: a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde”. A Conferência de Saúde, pelo menos a cada quatro anos, é convocada para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis nacional, estadual e municipal. O Conselho de Saúde, órgão colegiado com caráter permanente e deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde, sendo que suas decisões requerem a homologação do chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo.
    A Comissão Intergestores Tripartite – CIT, integrada por representantes dos gestores municipais (CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde), estaduais (CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde) e federal (Ministério da Saúde) – e a Comissão Intergestores Bipartite – CIB, integrada por representantes dos gestores municipais (COSEMS – Colegiado de Secretários Municipais de Saúde) e estadual (Secretaria Estadual de Saúde), criadas pela segunda Norma Operacional Básica do SUS – a NOB-SUS 01/93, são responsáveis pelo gerenciamento do Sistema Único de Saúde, apreciando, entre outros assuntos, os pactos e programações entre gestores, buscando a integração entre as esferas de governo.
    ASPECTOS GERAIS
    1 – ANTECEDENTES.
    Desde o início do século passado, até o final dos anos sessenta, o sistema de saúde brasileiro se preocupava, fundamentalmente, com o combate em massa de doenças, através das campanhas de saúde pública. A partir dos anos setenta, passou a priorizar a assistência médica curativa e individual. Em 1975, através da Lei 6.229, foi criado o Sistema Nacional de Saúde, separando as ações de saúde pública das ações ditas de atenção às pessoas. Em 1977, se criou INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social, para tender exclusivamente as pessoas que possuíam carteira de trabalho. O atendimento dos desempregados e residentes no interior era de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde e dos serviços públicos federais. Somente a partir dos anos oitenta, mudanças econômicas e políticas ocorridas no país, passaram a exigir a substituição do modelo médico-assistencial privatista por um outro modelo de atenção à saúde. Os primeiros sinais de mudança do modelo de atenção à saúde no Brasil, surgiram com a criação, em 1979, do PIASS – Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento a partir de alguns projetos pilotos medicina comunitária.
    Em 1983, se implantou a AIS – Ações Integradas de Saúde, o primeiro desenho estratégico de co-gestão, de desconcentração e de universalização da atenção à saúde. Em 1986 foi realizada a 8ª Conferência Nacional de Saúde e, no ano seguinte, se criou o SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde, que representou a desconcentração das atividades do INAMPS para as Secretarias Estaduais de Saúde. A Constituição Federal de 1988, incorporando, parcialmente, as propostas estabelecidas pelo movimento da reforma sanitária brasileira criou o Sistema Único de Saúde, regulamentado dois anos depois pelas Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990 e 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Um passo significativo na direção do cumprimento da definição constitucional de construção do Sistema Único de Saúde, foi a publicação do decreto nº 99.060, de 7 de março de 1990, que transferiu o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) do Ministério da Previdência para o Ministério da Saúde. Em 27 de julho de 1993, quase três anos após a promulgação da lei 8.080, que regulamentou o SUS, o INAMPS foi extinto através da Lei n° 8.689, sendo suas funções, competências, atividades e atribuições absorvidas pelas instâncias federal, estadual e municipal do SUS.
    Ao se preservar as funções, competências, atividades e atribuições do INAMPS, se preservou também a sua lógica de financiamento e de alocação de recursos financeiros, como, por exemplo, o estabelecimento de limites ou tetos físicos e financeiros para as Unidades Federadas.
    2. NORMAS DO SUS.
    O SUS está amparado em uma vasta legislação, cujo tripé principal é formado pela Constituição Federal de 1988, a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 e a Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Complementarmente existiram as Normas Operacionais do SUS, das quais pode-se fazer o seguinte resumo:
    3. PRINCÍPIOS.
    O SUS DEVE ser entendido como um processo em marcha de produção social da saúde, que não se iniciou em 1988, com a sua inclusão na Constituição Federal, nem tão pouco tem um momento definido para ser concluído. Ao contrário, resulta de propostas defendidas ao longo de muitos anos pelo conjunto da sociedade e por muitos anos ainda estará sujeito a aprimoramentos. Segundo a legislação brasileira, a saúde é um direito fundamental do ser humano, cabendo ao poder público (União, Estados, Distrito Federal e Municípios) garantir este direito, através de políticas sociais e econômicas que visem à redução dos riscos de se adoecer e morrer, bem como o acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. O acesso universal (princípio da universalidade), significa que ao SUS compete atender a toda população, seja através dos serviços estatais prestados pela União, Distrito Federal, Estados e Municípios, seja através dos serviços privados conveniados ou contratados com o poder público. O acesso igualitário (princípio da eqüidade) não significa que o SUS deva tratar a todos de forma igual, mas sim respeitar os direitos de cada um, segundo as suas diferenças, apoiando-se mais na convicção íntima da justiça natural do que na letra da lei.
    4. CONTROLE SOCIAl
    Tanto a Constituição Federal como as leis orgânicas da saúde (8.080 e 8.142) estabelecem que saúde é direito de todos e dever do estado e suas ações e serviços devem ser organizados com a participação da comunidade. Isso quer dizer que o SUS impõe o direito de cidadania que deve ser exercido, institucionalmente, através dos Conselhos de Saúde, em cada esfera de governo – federal, estadual e municipal. Embora em muitos lugares, os Conselhos de Saúde não sejam mais do que palco de imposições governamentais e de influências partidárias ou corporativas, no geral o resultado parece apontar para a democratização da saúde. Avaliações dos Conselhos de Saúde existentes apontam para a necessidade de se propiciar a capacitação dos conselheiros mediante cursos regulares e de prover, de forma sistemática, as informações necessárias para o exercício do controle social da saúde.
    Manda a Lei 8.689: “O gestor do SUS em cada esfera de Governo, apresentará trimestralmente, ao conselho de saúde correspondente e em audiência pública nas câmaras de vereadores e nas assembléias legislativas respectivas, para análise e ampla divulgação, relatório detalhado, contendo, dentre outros , dados sobre o montante e a fonte de recursos aplicados, auditorias concluídas ou iniciadas no período, bem como sobre a oferta e produção de serviços na rede assistencial própria, contratada ou conveniada”.
    5. FINANCIAMENTO
    Segundo a Constituição Federal (Parágrafo Único, do artigo 198) o financiamento do SUS se dá pelo orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e Municípios, além de outras fontes. Portanto, o SUS é uma responsabilidade financeira dos três níveis de governo – federal, estadual e municipal. Confirmando esse conceito, em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29), que determina a vinculação de receitas das três esferas de governo para o SUS, definindo percentuais mínimos de recursos para as ações e serviços de saúde, vinculados à arrecadação de impostos e às transferências constitucionais .
    Provisoriamente, até que seja elaborada lei complementar, a EC-29 acresceu, no Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, o artigo 77, que define os recursos mínimos a serem aplicados, de 2000 a 2004, nas ações e serviços públicos de saúde, pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios. Por outro lado, reforçou a obrigatoriedade desses recursos serem aplicados por meio dos respectivos Fundos de Saúde, que serão acompanhados e fiscalizados pelos Conselhos de Saúde correspondentes. Portanto, desde o ano de 2000, passam a existir fontes de recursos e percentuais definidos para o SUS, o que antes não havia. Progressivamente, até 2004, a União terá que gastar no SUS, no mínimo, o valor empenhado no ano anterior acrescido da variação nominal do PIB – Produto Interno Bruto (5% em 1999). Os Estados e o Distrito Federal terão que gastar, no mínimo, 12% do produto da arrecadação dos impostos próprios e dos que lhes são transferidos pela União, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos Municípios.
    O Distrito Federal e os Municípios terão que gastar, no mínimo, 15% o produto da arrecadação dos impostos próprios e dos que lhes são transferidos pela União e, no caso dos municípios, também pelos Estados. Com o advento da EC-29 estimou-se que o gasto público em saúde, em 2001, chegaria a casa dos 40,4 bilhões de reais. Destes, 22,2 bilhões (55%) gastos pela esfera federal, 7,7 bilhões (19%) pelos governos estaduais e 10,5 bilhões (26%) pelos municípios.
    São, fundamentalmente, 3 (três) os mecanismos de transferência dos recursos do SUS da União para os estados, Distrito Federal e Municípios:
    Transferência fundo a fundo: Os recursos são repassados diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos estaduais e municipais, independentemente de convênio ou qualquer outro instrumento congênere, segundo as condições de gestão.
    · Transferência por Serviços Produzidos: Os recursos são pagos diretamente a prestadores da rede estadual ou privados, contratados ou conveniados, contra apresentação de faturas, referentes a serviços realizados conforme programação e mediante prévia autorização do gestor, obedecendo as tabelas editadas pelo MS/SAS.
    · Transferência por Convênio: os recursos são repassados via convênio, visando a execução descentralizada de programa e ações de saúde, com interesses mútuos, ou cumprimento de emendas parlamentares ou, ainda, a assistência financeira suplementar.
    Os recursos federais, devido à habilitação dos estados e municípios, passam a ser transferidos diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Estaduais e Municipais, em observância ao mecanismo instituído pelo Decreto N° 1.232, de 30 de agosto de 1994. Além das transferências do Fundo Nacional de Saúde, os Fundos Estaduais e Municipais recebem aportes de seus próprios orçamentos. E, em alguns estados, há o repasse de recursos próprios para os Fundos Municipais de Saúde, de acordo com regras definidas no âmbito estadual.
    7. MUNICIPALIZAÇÃO
    A municipalização da saúde, estabelecida na Constituição Federal (Artigo 30, VII) e na Lei Federal 8.080 (Artigo 7°, IX, a), compreende sob dois aspectos: a HABILITAÇÃO dos municípios para assumirem a responsabilidade total pela gestão do sistema de saúde em seu território, e a DESCENTRALIZAÇÃO da gerência das ações e serviços de saúde para os municípios. Com a municipalização da saúde, o poder público municipal passa a ser o responsável imediato, porém não o único, pelas necessidades de saúde de seus munícipes.
    A municipalização da saúde, todavia, não exime os demais poderes públicos (União, Estados e Distrito Federal) e a sociedade da co-responsabilidade pela saúde. (CF, Artigo 194, caput). De acordo com a Norma Operacional Básica do SUS (NOB-SUS 01/96), GERÊNCIA é a administração de um Serviço ou Órgão de Saúde (Posto ou Centro de Saúde, unidade Mista, Hospital, Fundação, etc.), enquanto que GESTÃO é a administração de um Sistema de Saúde, através das funções de direção ou comando, coordenação, planejamento, controle, avaliação e auditoria.
    A municipalização é determinada: a) em nível federal pela CIT – Comissão Intergestores Tripartite, que reúne representantes da União (MS – Ministério da Saúde), dos Estados (CONASS – Conselho de Secretários Estaduais de Saúde) e dos Municípios (CONASEMS – Conselho Nacional de secretários Municipais de Saúde); b) em nível estadual, pela CIB – Comissão Intergestores Bipartite, que reúne representantes do Estado (SES – Secretaria Estadual de Saúde) e dos Municípios (COSEMS – Colegiado de Secretários Municipais de Saúde). A habilitação de um município em uma das condições de gestão definidas na Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS-SUS 01/2002 – Plena da Atenção Básica Ampliada e Plena do Sistema Municipal, significa declarar compromissos assumidos, na pessoa do gestor municipal, perante os outros gestores do SUS – União, Estado e demais Municípios, e perante a população sob sua responsabilidade.
    HISTÓRIA DO SUS
    As duas últimas décadas foram marcadas por intensas transformações no sistema de saúde brasileiro, intimamente relacionadas com as mudanças ocorridas no âmbito político-institucional. Simultaneamente ao processo de redemocratização iniciado nos anos 80, o país passou por grave crise na área econômico-financeira. No início da década de 80, procurou-se consolidar o processo de expansão da cobertura assistencial iniciado na segunda metade dos anos 70, em atendimento às proposições formuladas pela OMS na Conferência de Alma-Ata (1978), que preconizava “Saúde para Todos no Ano 2000″, principalmente por meio da Atenção Primária à Saúde. Nessa mesma época, começa o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, constituído inicialmente por uma parcela da intelectualidade universitária e dos profissionais da área da saúde. Posteriormente, incorporaram-se ao movimento outros segmentos da sociedade, como centrais sindicais, movimentos populares de saúde e alguns parlamentares.
    As proposições desse movimento, iniciado em pleno regime autoritário da ditadura militar, eram dirigidas basicamente à construção de uma nova política de saúde efetivamente democrática, considerando a descentralização, universalização e unificação como elementos essenciais para a reforma do setor. Várias foram as propostas de implantação de uma rede de serviços voltada para a atenção primária à saúde, com hierarquização, descentralização e universalização, iniciando-se já a partir do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), em 1976. Em 1980, foi criado o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-SAÚDE) – que, na realidade, nunca saiu do papel -, logo seguido pelo plano do Conselho Nacional de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP), em 1982, a partir do qual foi implementada a política de Ações Integradas de Saúde (AIS), em 1983. Estas constituíram uma estratégia de extrema importância para o processo de descentralização da saúde.
    A 8ª Conferência Nacional da Saúde, realizada em março de 1986, considerada um marco histórico, consagra os princípios preconizados pelo Movimento da Reforma Sanitária. Em 1987 é implementado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), como uma consolidação das Ações Integradas de Saúde (AIS), que adota como diretrizes a universalização e a eqüidade no acesso aos serviços, a integralidade dos cuidados, a regionalização dos serviços de saúde e implementação de distritos sanitários, a descentralização das ações de saúde, o desenvolvimento de instituições colegiadas gestoras e o desenvolvimento de uma política de recursos humanos.
    O capítulo dedicado à saúde na nova Constituição Federal, promulgada em outubro de 1988, retrata o resultado de todo o processo desenvolvido ao longo dessas duas décadas, criando o Sistema Único de Saúde (SUS) e determinando que “a saúde é direito de todos e dever do Estado” (art. 196).
    Entre outros, a Constituição prevê o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, com regionalização e hierarquização, descentralização com direção única em cada esfera de governo, participação da comunidade e atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais. A Lei nº 8.080, promulgada em 1990, operacionaliza as disposições constitucionais. São atribuições do SUS em seus três níveis de governo, além de outras, “ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde” (CF, art. 200, inciso III).
    DESCENTRALIZAÇÃO
    A formulação e a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) é a resultante de um expressivo movimento de reforma sanitária, inserido no movimento mais amplo de redemocratização do país e que teve na VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) um de seus “locus” privilegiados para o estabelecimento das grandes diretrizes para a reorganização do sistema de saúde no Brasil. Ao lado dos avanços no campo político-institucional, com a estratégia das Ações Integradas de Saúde (AIS) e a implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), houve um trabalho político no campo legislativo na Assembléia Nacional Constituinte, que estava formulando a nova Carta Magna do país. Desse modo, a saúde teve um expressivo reconhecimento e inserção na nova Constituição Federal, promulgada em outubro de 1988, destacando-se sua inclusão como um componente da seguridade social, a caracterização dos serviços e ações de saúde como de relevância pública e seu referencial político básico expresso no Artigo 196, no qual é assumido que “a saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”. Além disso, foram assumidos também os princípios da universalidade, da eqüidade e integralidade às ações de Saúde.
    Tanto que a sua regulamentação só foi estabelecida no final de 1990, com as Leis 8.080 e 8.142, nas quais se destacaram os princípios organizativos e operacionais do sistema, tais como a construção de modelo de atenção fundamentado na epidemiologia, o controle social e um sistema descentralizado e regionalizado com base municipal.

    EPIDEMIOLOGIA, NOÇÕES BÁSICAS

    fevereiro 25, 2009
    ASPECTOS CONCEITUAIS A epidemiologia é uma disciplina básica da saúde pública voltada para a compreensão do processo saúde-doença no âmbito de populações, aspecto que a diferencia da clínica, que tem por objetivo o estudo desse mesmo processo, mas em termos individuais.Como ciência, a epidemiologia fundamenta-se no raciocínio causal; já como disciplina da saúde pública, preocupa-se com o desenvolvimento de estratégias para as ações voltadas para a proteção e promoção da saúde da comunidade.A epidemiologia constitui também instrumento para o desenvolvimento de políticas no setor da saúde. Sua aplicação neste caso deve levar em conta o conhecimento disponível, adequando-o às realidades locais.Se quisermos delimitar conceitualmente a epidemiologia, encontraremos várias definições; uma delas, bem ampla e que nos dá uma boa idéia de sua abrangência e aplicação em saúde pública, é a seguinte:
    “Epidemiologia é o estudo da freqüência, da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em específicas populações e a aplicação desses estudos no controle dos problemas de saúde.” (J. Last, 1995)
    Essa definição de epidemiologia inclui uma série de termos que refletem alguns princípios da disciplina que merecem ser destacados (CDC, Principles, 1992):
    Estudo: a epidemiologia como disciplina básica da saúde pública tem seus fundamentos no método científico.
    Freqüência e distribuição: a epidemiologia preocupa-se com a freqüência e o padrão dos eventos relacionados com o processo saúde-doença na população. A freqüência inclui não só o número desses eventos, mas também as taxas ou riscos de doença nessa população. O conhecimento das taxas constitui ponto de fundamental importância para o epidemiologista, uma vez que permite comparações válidas entre diferentes populações. O padrão de ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença diz respeito à distribuição desses eventos segundo características: do tempo (tendência num período, variação sazonal, etc.), do lugar (distribuição geográfica, distribuição urbano-rural, etc.) e da pessoa (sexo, idade, profissão, etnia, etc.).
    Determinantes: uma das questões centrais da epidemiologia é a busca da causa e dos fatores que influenciam a ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença. Com esse objetivo, a epidemiologia descreve a freqüência e distribuição desses eventos e compara sua ocorrência em diferentes grupos populacionais com distintas características demográficas, genéticas, imunológicas, comportamentais, de exposição ao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. Em condições ideais, os achados epidemiológicos oferecem evidências suficientes para a implementação de medidas de prevenção e controle.
    Estados ou eventos relacionados à saúde: originalmente, a epidemiologia preocupava-se com epidemias de doenças infecciosas. No entanto, sua abrangência ampliou-se e, atualmente, sua área de atuação estende-se a todos os agravos à saúde.
    Específicas populações: como já foi salientado, a epidemiologia preocupa-se com a saúde coletiva de grupos de indivíduos que vivem numa comunidade ou área.
    Aplicação: a epidemiologia, como disciplina da saúde pública, é mais que o estudo a respeito de um assunto, uma vez que ela oferece subsídios para a implementação de ações dirigidas à prevenção e ao controle. Portanto, ela não é somente uma ciência, mas também um instrumento.
    Boa parte do desenvolvimento da epidemiologia como ciência teve por objetivo final a melhoria das condições de saúde da população humana, o que demonstra o vínculo indissociável da pesquisa epidemiológica com o aprimoramento da assistência integral à saúde.
    A PESQUISA EPIDEMIOLÓGICAAcuña & Romero salientam que a pesquisa epidemiológica é responsável pela produção do conhecimento sobre o processo saúde-doença por meio de:
    Estudo da freqüência e distribuição das doenças na população humana com a identificação de seus fatores determinantes;
    Avaliação do impacto da atenção à saúde sobre as origens, expressão e curso da doença.
    EVOLUÇÃO DA EPIDEMIOLOGIAA trajetória histórica da epidemiologia tem seus primeiros registros já na Grécia antiga (ano 400 a.C.), quando Hipócrates, num trabalho clássico denominado Dos Ares, Águas e Lugares, buscou apresentar explicações, com fundamento no racional e não no sobrenatural, a respeito da ocorrência de doenças na população.Já na era moderna, uma personalidade que merece destaque é o inglês John Graunt, que, no século XVII, foi o primeiro a quantificar os padrões da natalidade, mortalidade e ocorrência de doenças, identificando algumas características importantes nesses eventos, entre elas:
    Existência de diferenças entre os sexos e na distribuição urbano-rural;
    Elevada mortalidade infantil;
    Variações sazonais.
    São também atribuídas a ele as primeiras estimativas de população e a elaboração de uma tábua de mortalidade. Tais trabalhos conferem-lhe o mérito de ter sido o fundador da bioestatística e um dos precursores da epidemiologia.Posteriormente, em meados do século XIX, Willian Farr iniciou a coleta e análise sistemática das estatísticas de mortalidade na Inglaterra e País de Gales. Graças a essa iniciativa, Farr é considerado o pai da estatística vital e da vigilância.Quem, no entanto, mais se destacou entre os pioneiros da epidemiologia foi o anestesiologista inglês John Snow, contemporâneo de William Farr. Sua contribuição está sintetizada no ensaio Sobre a Maneira de Transmissão da Cólera, publicado em 1855, em que apresenta memorável estudo a respeito de duas epidemias de cólera ocorridas em Londres em 1849 e 1854.
    A principal contribuição de Snow foi à sistematização da metodologia epidemiológica, que permaneceu, com pequenas modificações, até meados do século XX.Ele descreve o comportamento da cólera por meio de dados de mortalidade, estudando, numa seqüência lógica, a freqüência e distribuição dos óbitos segundo a cronologia dos fatos (aspectos relativos ao tempo) e os locais de ocorrência (aspectos relativos ao espaço), além de efetuar levantamento de outros fatores relacionados aos casos (aspectos relativos às pessoas), com o objetivo de elaborar hipóteses causais.Sua descrição do desenvolvimento da epidemia e das características de sua propagação é tão rica em detalhes e seu raciocínio, tão genial, que consegue demonstrar o caráter transmissível da cólera (teoria do contágio), décadas antes do início das descobertas no campo da microbiologia e, portanto, do isolamento e identificação do Vibrio cholerae como agente etiológico da cólera, contrariando, portanto, a teoria dos miasmas, então vigente.Apresentamos a seguir alguns trechos do trabalho Sobre a Maneira de Transmissão da Cólera, em que seu autor destaca o caráter transmissível da doença:
    “O fato de a doença caminhar ao longo das grandes trilhas de convivência humana, nunca mais rápido que o caminhar do povo, via de regra mais lentamente…” “Ao se propagar em uma ilha ou continente ainda não atingido, surge primeiro num porto…” “Jamais ataca tripulações que se deslocam de uma área livre da doença para outra atingida até que elas tenham entrado no porto…”
    Ainda fortalecendo a teoria do contágio, Snow comentava:
    “… doenças transmitidas de pessoa a pessoa são causadas por alguma coisa que passa dos enfermos para os sãos e que possui a propriedade de aumentar e se multiplicar nos organismos dos que por ela são atacados…”
    Apresenta evidências da disseminação da cólera de pessoa a pessoa ou por fonte comum. Vejamos os seguintes trechos:
    Transmissão pessoa a pessoa: “… Os casos subseqüentes ocorreram, sobretudo entre parentes daquelas (pessoas) que haviam sido inicialmente atacadas, e a sua ordem de propagação é a seguinte: … o primeiro caso foi o de um pai de família; o segundo, sua esposa; o terceiro, uma filha que morava com os pais; o quarto, uma filha que era casada e morava em outra casa; o quinto, o marido da anterior, e o sexto, a mãe dele…”
    Transmissão por veículo comum: “… Estar presente no mesmo quarto com o paciente e dele cuidando não faz com que a pessoa seja exposta obrigatoriamente ao veneno mórbido… Ora, em Surrey Buildings a cólera causou terrível devastação, ao passo que no beco vizinho só se verificou um caso fatal… No primeiro beco a água suja despejada… ganhava acesso ao poço do qual obtinham água. Essa foi de fato a única diferença…”
    Snow levanta ainda a possibilidade da transmissão indireta por fômites, ao relatar um caso fatal de cólera de um indivíduo que havia manipulado roupas de uso diário de outra pessoa que morrera poucos dias antes pela mesma causa.Estudando aspectos relacionados à patogenia da doença, Snow deduz a via de penetração e de eliminação do agente, atribuindo ao aparelho digestivo à porta de entrada e de eliminação do “veneno mórbido” (maneira pela qual Snow se referia ao agente da cólera). Vejamos o seguinte trecho:
    “… Todavia, tudo o que eu aprendi a respeito da cólera … leva-me a concluir que a cólera invariavelmente começa com a afecção do canal alimentar”.
    Outro aspecto muito interessante do trabalho de Snow é a sua introdução do conceito de risco. Identifica como fator de risco para a transmissão direta a falta de higiene pessoal, seja por hábito ou por escassez de água. Exemplifica demonstrando o menor número de casos secundários em casas ricas, se comparadas com as pobres.Aponta como fator de risco para a transmissão indireta a contaminação, por esgotos, dos rios e dos poços de água usada para beber ou no preparo de alimentos. Nessa forma de transmissão não se verifica diferença na ocorrência da doença por classe social e condições habitacionais.Vejamos então o seguinte trecho:
    “… Se a cólera não tivesse outras maneiras de transmissão além das já citadas, seria obrigada a se restringir às habitações aglomeradas das pessoas de poucos recursos e estaria continuamente sujeita à extinção num dado local, devido à ausência de oportunidades para alcançar vítimas ainda não atingidas. Entretanto, freqüentemente existe uma maneira que lhe permite não só se propagar por uma maior extensão, mas também alcançar as classes mais favorecidas da comunidade. Refiro-me à mistura de evacuações de pacientes atingidos pela cólera com a água usada para beber e fins culinários, seja infiltrando-se pelo solo e alcançando poços, seja sendo despejada, por canais e esgotos, em rios que, algumas vezes, abastecem de água cidades inteiras.”
    Na primeira das duas epidemias estudadas por Snow, ele verificou que os distritos de Londres que apresentaram maiores taxas de mortalidade pela cólera eram abastecidos de água por duas companhias: a Lambeth Company e a Southwark & Vauxhall Company. Naquela época, ambas utilizavam água captada no rio Tâmisa num ponto abaixo da cidade. No entanto, na segunda epidemia por ele estudada, a Lambeth Company já havia mudado o ponto de captação de água do rio Tâmisa para um local livre dos efluentes dos esgotos da cidade. Tal mudança deu-lhe oportunidade para comparar a mortalidade por cólera em distritos servidos de água por ambas as companhias e captadas em pontos distintos do rio Tâmisa.Os dados apresentados na tabela 1 sugerem que o risco de morrer por cólera era mais de cinco vezes maior nos distritos servidos somente pela Southwark & Vauxhall Company do que as servidas, exclusivamente, pela Lambeth Company. Chama a atenção o fato de os distritos servidos por ambas as companhias apresentarem taxas de mortalidade intermediárias. Esses resultados são consistentes com a hipótese de que a água de abastecimento captada abaixo da cidade de Londres era a origem da cólera.
    Para testar a hipótese de que a água de abastecimento estava associada à ocorrência da doença, Snow concentrou seus estudos nos distritos abastecidos por ambas as companhias, uma vez que as características dos domicílios desses distritos eram geralmente comparáveis, exceto pela origem da água de abastecimento. Nesses distritos, Snow identificou a companhia de abastecimento de cada residência onde ocorrera um ou mais óbitos por cólera durante a segunda epidemia estudada. Os resultados desse levantamento estão na tabela 2.
    Esses resultados tornaram consistente a hipótese formulada por Snow e permitiram que os esforços desenvolvidos para o controle da epidemia fossem direcionados para a mudança do local de captação da água de abastecimento.Portanto, mesmo sem dispor de conhecimentos relativos à existência de microrganismos, Snow demonstrou por meio do raciocínio epidemiológico que a água pode servir de veículo de transmissão da cólera. Mostrou, por decorrência, a relevância da análise epidemiológica do comportamento das doenças na comunidade para o estabelecimento das ações de saúde pública.Podemos sintetizar da seguinte forma a estratégia do raciocínio epidemiológico estabelecido por Snow:
    A. Descrição do comportamento da cólera segundo atributos do tempo, espaço e da pessoa.
    B. Busca de associações causais entre a doença e determinados fatores, por meio de:
    Exames dos fatos;
    Avaliação das hipóteses existentes;
    Formulação de novas hipóteses mais específicas;
    Obtenção de dados adicionais para testar novas hipóteses.
    No final do século passado, vários países da Europa e os Estados Unidos iniciaram a aplicação do método epidemiológico na investigação da ocorrência de doenças na comunidade.Nesse período, a maioria dos investigadores concentraram-se no estudo de doenças infecciosas agudas. Já no século XX, a aplicação da epidemiologia estendeu-se para as moléstias não-infecciosas. Um exemplo é o trabalho coordenado por Joseph Goldberger, pesquisador do Serviço de Saúde Pública norte-americano.Em 1915, Goldberger estabelece a etiologia carencial da pelagra através do raciocínio epidemiológico, expandindo os limites da epidemiologia para além das doenças infecto-contagiosas.No entanto, é a partir do final da Segunda Guerra Mundial que assistimos ao intenso desenvolvimento da metodologia epidemiológica com a ampla incorporação da estatística, propiciada em boa parte pelo aparecimento dos computadores.A aplicação da epidemiologia passa a cobrir um largo espectro de agravos à saúde. Os estudos de Doll e Hill, estabelecendo associação entre o tabagismo e o câncer de pulmão, e os estudos de doenças cardiovasculares desenvolvidas na população da cidade de Framingham, Estados Unidos, são dois exemplos da aplicação do método epidemiológico em doenças crônicas.Hoje a epidemiologia constitui importante instrumento para a pesquisa na área da saúde, seja no campo da clínica, seja no da saúde pública. O objetivo deste texto é justamente apresentar e discutir a epidemiologia como uma prática da saúde pública.
    USOS E OBJETIVOS DA EPIDEMIOLOGIAO método epidemiológico é, em linhas gerais, o próprio método científico aplicado aos problemas de saúde das populações humanas. Para isso, serve-se de modelos próprios aos quais são aplicados conhecimentos já desenvolvidos pela própria epidemiologia, mas também de outros campos do conhecimento (clínica, biologia, matemática, história, sociologia, economia, antropologia, etc.), num contínuo movimento pendular, ora valendo-se mais das ciências biológicas, ora das ciências humanas, mas sempre as situando como pilares fundamentais da epidemiologia.Sendo uma disciplina multidisciplinar por excelência, a epidemiologia alcança um amplo espectro de aplicações.As aplicações mais freqüentes da epidemiologia em saúde pública são*:
    Descrever o espectro clínico das doenças e sua história natural;
    Identificar fatores de risco de uma doença e grupos de indivíduos que apresentam maior risco de serem atingidos por determinado agravo;
    *Fonte: Adaptado de T. C. Timmreck, 1994.
    Prever tendências;
    Avaliar o quanto os serviços de saúde respondem aos problemas e necessidades das populações;
    Testar a eficácia, a efetividade e o impacto de estratégias de intervenção, assim como a qualidade, acesso e disponibilidade dos serviços de saúde para controlar, prevenir e tratar os agravos de saúde na comunidade.
    A saúde pública tem na epidemiologia o mais útil instrumento para o cumprimento de sua missão de proteger a saúde das populações. A compreensão dos usos da epidemiologia nos permite identificar os seus objetivos, entre os quais podemos destacar os seguintes:
    Objetivos da epidemiologia*:
    Identificar o agente causal ou fatores relacionados à causa dos agravos à saúde;
    Entender a causação dos agravos à saúde;
    Definir os modos de transmissão;
    Definir e determinar os fatores contribuintes aos agravos à saúde;
    Identificar e explicar os padrões de distribuição geográfica das doenças;
    Estabelecer os métodos e estratégias de controle dos agravos à saúde;
    Estabelecer medidas preventivas;
    Auxiliar o planejamento e desenvolvimento de serviços de saúde;
    Prover dados para a administração e avaliação de serviços de saúde.
    *Fonte: Adaptado de T. C. Timmreck, 1994.
    BIBLIOGRAFIA
    ACUÑA, D. L. e A. Romero. Perspectivas de la Investigación Epidemiológica en el Control y Vigilancia de las Enfermedades. México, Salud Pública, 26:281- 296, 1984.
    ALMEIDA FILHO, N. e M. Z. Rouquayrol. Introdução à Epidemiologia Moderna. Salvador, Apce Produtos do Conhecimento e ABRASCO, 1990.
    CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Principles of Epidemiology: An Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics. 2ª ed., 1992.
    DETELS, R. “Epidemiolgy: the Foundation of Public Health”. In: HOLLAND, W. W., R. Detels, e G. Knox. Oxford Textbook of Public Health. New York,Oxford University Press, 2ª ed., pp. 285-291, 1991.
    LAST, J. A Dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 2ª ed., 1988.
    NÁJERA, E. “Usos y Perspectivas de la Epidemiología en la Investigación”. In: Organización Panamericana de la Salud. Usos y Perspectivas de laEpidemiología, documentos de seminário. Washington, pp. 109-129, 1984. (OPS – Publication PNSP, 84-47).
    TIMMRECK, T. C. Introduction to Epidemiology. Boston, Jones and BartlettPublishers, 1994.
    SNOW, J. Sobre a Maneira de Transmissão da Cólera. São Paulo,Hucitec/ABRASCO, 1990.

    HISTÓRIA DA ENFERMAGEM

    fevereiro 25, 2009

    A Evolução da Assistência à Saúde nos Períodos Históricos
    Período Pré-Cristão Neste período as doenças eram tidas como um castigo de Deus ou resultavam do poder do demônio. Por isso os sacerdotes ou feiticeiras acumulavam funções de médicos e enfermeiros. O tratamento consistia em aplacar as divindades, afastando os maus espíritos por meio de sacrifícios. Usavam-se: massagens banho de água fria ou quente, purgativos, substâncias provocadoras de náuseas. Mais tarde os sacerdotes adquiriam conhecimentos sobre plantas medicinais e passaram a ensinar pessoas, delegando-lhes funções de enfermeiros e farmacêuticos. Alguns papiros, inscrições, monumentos, livros de orientações políticas e religiosas, ruínas de aquedutos e outras descobertas nos permitem formar uma idéia do tratamento dos doentes.
    EGITO
    Os egípcios deixaram alguns documentos sobre a medicina conhecida em sua época. As receitas médicas deviam ser tomadas acompanhadas da recitação de fórmulas religiosas. Pratica-se o hipnotismo, a interpretação de sonhos; acreditava-se na influência de algumas pessoas sobre a saúde de outras. Havia ambulatórios gratuito, onde era recomendada a hospitalidade e o auxílio aos desamparados.
    ÍNDIA
    Documentos do século VI a.C. nos dizem que os hindus conheciam: ligamentos, músculos, nervos, plexos, vasos linfáticos, antídotos para alguns tipos de envenenamento e o processo digestivo. Realizavam alguns tipos de procedimentos, tais como: suturas, amputações, trepanações e corrigiam fraturas. Neste aspecto o budismo contribui para o desenvolvimento da enfermagem e da medicina. Os hindus tornaram-se conhecidos pela construção de hospitais. Foram os únicos, na época, que citaram enfermeiros e exigiam deles qualidades morais e conhecimentos científicos. Nos hospitais eram usados músicos e narradores de histórias para distrair os pacientes. O bramanismo fez decair a medicina e a enfermagem, pelo exagerado respeito ao corpo humano – proibia a dissecação de cadáveres e o derramamento de sangue. As doenças eram consideradas castigo.
    ASSÍRIA E BABILÔNIA
    Entre os assírios e babilônios existiam penalidades para médicos incompetentes, tais como: amputação das mãos, indenização, etc.
    A medicina era baseada na magia – acreditava-se que sete demônios eram os causadores das doenças. Os sacerdotes-médicos vendiam talismãs com orações usadas contra ataques dos demônios. Nos documentos assírios e babilônicos não há menção de hospitais, nem de enfermeiros. Conheciam a lepra e sua cura dependia de milagres de Deus, como no episódio bíblico do banho no rio Jordão. “Vai, lava-te sete vezes no Rio Jordão e tua carne ficará limpa”.(II Reis: 5, 10-11)
    CHINA
    Os doentes chineses eram cuidados por sacerdotes. As doenças eram classificadas da seguinte maneira: benignas, médias e graves. Os sacerdotes eram divididos em três categorias que correspondiam ao grau da doença da qual se ocupava. Os templos eram rodeados de plantas medicinais. Os chineses conheciam algumas doenças: varíola e sífilis. Procedimentos: operações de lábio. Tratamento: anemias indicavam ferro e fígado; doenças da pele aplicavam o arsênico. Anestesia: ópio. Construíram alguns hospitais de isolamento e casas de repouso. A cirurgia não evoluiu devido à proibição da dissecação de cadáveres.
    JAPÃO
    Os japoneses aprovaram e estimularam a eutanásia. A medicina era fetichista e a única terapêutica era o uso de águas termais.
    GRÉCIA
    As primeiras teorias gregas se prendiam à mitologia. Apolo, o deus sol, era o deus da saúde e da medicina. Usavam sedativos, fortificantes e hemostáticos, faziam ataduras e retiravam corpos estranhos, também tinham casas para tratamento dos doentes. A medicina era exercida pelos sacerdotes-médicos, que interpretavam os sonhos das pessoas. Tratamento: banhos, massagens, sangrias, dietas, sol, ar puro, água pura mineral. Dava-se valor à beleza física, cultural e a hospitalidade. O excesso de respeito pelo corpo atrasou os estudos anatômicos. O nascimento e a morte eram considerados impuros, causando desprezo pela obstetrícia e abandono dos doentes graves. A medicina tornou-se científica, graças a Hipócrates, que deixou de lado a crença de que as doenças eram causadas por maus espíritos. Hipócrates é considerado o Pai da Medicina. Observava o doente, fazia diagnóstico, prognóstico e a terapêutica. Reconheceu doenças como: tuberculose, malária, histeria, neurose, luxações e fraturas. Seu princípio fundamental na terapêutica consistia em “não contrariar a natureza, porém auxiliá-la a reagir”. Tratamentos usados: massagens, banhos, ginásticas, dietas, sangrias, ventosas, vomitórios, purgativos e calmantes, ervas medicinais e medicamentos minerais.
    ROMA
    A medicina não teve prestígio em Roma. Durante muito tempo era exercida por escravos ou estrangeiros. Os romanos eram povos essencialmente guerreiros. O indivíduo recebia cuidados do Estado como cidadão destinado a tornar-se bom guerreiro, audaz e vigoroso. Roma distinguiu-se pela limpeza das ruas, ventilação das casas, água pura e abundante e redes de esgoto. Os mortos eram sepultados fora da cidade, na via Ápia. O desenvolvimento da medicina dos romanos sofreu influência do povo grego. O cristianismo foi a maior revolução social de todos os tempos. Influiu positivamente através da reforma dos indivíduos e da família. Os cristãos praticavam tal caridade, que movia os pagãos: “Vede como eles se amam”. Desde o início do cristianismo os pobres e enfermos foram objeto de cuidados especiais por parte da Igreja.
    Origem da Profissão
    A profissão surgiu do desenvolvimento e evolução das práticas de saúde no decorrer dos períodos históricos. As práticas de saúde instintivas foram as primeiras formas de prestação de assistência. Num primeiro estágio da civilização, estas ações garantiam ao homem a manutenção da sua sobrevivência, estando na sua origem, associadas ao trabalho feminino, caracterizado pela prática do cuidar nos grupos nômades primitivos, tendo como origem as concepções evolucionistas e teológicas, Mas, como os domínios dos meios de cura passaram a significar poder, o homem, aliando este conhecimento ao misticismo, fortaleceu tal poder e apoderou-se dele.
    Quanto à Enfermagem, as únicas referências concernentes à época em questão estão relacionadas com a prática domiciliar de partos e a atuação pouco clara de mulheres de classe social elevada que dividiam as atividades dos templos com os sacerdotes. As práticas de saúde mágico-sacerdotais abordavam a relação mística entre as práticas religiosas e de saúde primitivas desenvolvidas pelos sacerdotes nos templos. Este período corresponde à fase de empirismo, verificada antes do surgimento da especulação filosófica que ocorre por volta do século V a.C. Essas ações permanecem por muitos séculos desenvolvidos nos templos que, a princípio, foram simultaneamente santuários e escolas, onde os conceitos primitivos de saúde eram ensinados. Posteriormente, desenvolveram-se escolas específicas para o ensino da arte de curar no sul da Itália e na Sicília, propagando-se pelos grandes centros do comércio, nas ilhas e cidades da costa.
    Naquelas escolas pré-hipocráticas, eram variadas as concepções acerca do funcionamento do corpo humano, seus distúrbios e doenças, concepções essas, que, por muito tempo, marcaram a fase empírica da evolução dos conhecimentos em saúde. O ensino era vinculado à orientação da filosofia e das artes e os estudantes viviam em estreita ligação com seus mestres, formando as famílias, as quais serviam de referência para mais tarde se organizarem em castas. As práticas de saúde no alvorecer da ciência – relacionam a evolução das práticas de saúde ao surgimento da filosofia e ao progresso da ciência, quando estas então se baseavam nas relações de causa e efeito. Inicia-se no século V a.C. estendendo-se até os primeiros séculos da Era Cristã.
    A prática de saúde, antes mística e sacerdotal, passa agora a ser um produto desta nova fase, baseando-se essencialmente na experiência, no conhecimento da natureza, no raciocínio lógico – que desencadeia uma relação de causa e efeito para as doenças – e na especulação filosófica, baseada na investigação livre e na observação dos fenômenos, limitada, entretanto, pela ausência quase total de conhecimentos anatomofisiológicos. Essa prática individualista volta-se para o homem e suas relações com a natureza e suas leis imutáveis. Este período é considerado pela medicina grega como período hipocrático, destacando a figura de Hipócrates que como já foi demonstrado no relato histórico, propôs uma nova concepção em saúde, dissociando a arte de curar dos preceitos místicos e sacerdotais, através da utilização do método indutivo, da inspeção e da observação. Não há caracterização nítida da prática de Enfermagem nesta época.
    As práticas de saúde monástico-medievais focalizavam a influência dos fatores sócio-econômicos e políticos do medievo e da sociedade feudal nas práticas de saúde e as relações destas com o cristianismo. Esta época corresponde ao aparecimento da Enfermagem como prática leiga, desenvolvida por religiosos e abrange o período medieval compreendido entre os séculos V e XIII. Foi um período que deixou como legado uma série de valores que, com o passar dos tempos, foram aos poucos legitimados a aceitos pela sociedade como características inerentes à Enfermagem. A abnegação, o espírito de serviço, a obediência e outros atributos que dão à Enfermagem, não uma conotação de prática profissional, mas de sacerdócio.
    As práticas de saúde pós monásticas evidenciam a evolução das ações de saúde e, em especial, do exercício da Enfermagem no contexto dos movimentos Renascentistas e da Reforma Protestante. Corresponde ao período que vai do final do século XIII ao início do século XVI. A retomada da ciência, o progresso social e intelectual da Renascença e a evolução das universidades não constituíram fator de crescimento para a Enfermagem. Enclausurada nos hospitais religiosos, permaneceu empírica e desarticulada durante muito tempo, vindo desagregar-se ainda mais a partir dos movimentos de Reforma Religiosa e das conturbações da Santa Inquisição. O hospital, já negligenciado, passa a ser um insalubre depósito de doentes, onde homens, mulheres e crianças utilizam as mesmas dependências, amontoados em leitos coletivos.
    Sob exploração deliberada, considerada um serviço doméstico, pela queda dos padrões morais que a sustentava, a prática de enfermagem tornou-se indigna e sem atrativos para as mulheres de casta social elevada. Esta fase tempestuosa, que significou uma grave crise para a Enfermagem, permaneceu por muito tempo e apenas no limiar da revolução capitalista é que alguns movimentos reformadores, que partiram, principalmente, de iniciativas religiosas e sociais, tentam melhorar as condições do pessoal a serviço dos hospitais. As práticas de saúde no mundo moderno analisam as ações de saúde e em especial, as de Enfermagem, sob a ótica do sistema político-econômico da sociedade capitalista. Ressaltam o surgimento da Enfermagem como atividade profissional institucionalizada. Esta análise inicia-se com a Revolução Industrial no século XVI e culmina com o surgimento da Enfermagem moderna na Inglaterra, no século XIX.
    Enfermagem
    Moderna
    O avanço da Medicina vem favorecer a reorganização dos hospitais. É na reorganização da Instituição Hospitalar e no posicionamento do médico como principal responsável por esta reordenação, que vamos encontrar as raízes do processo de disciplina e seus reflexos na Enfermagem, ao ressurgir da fase sombria em que esteve submersa até então. Naquela época, estiveram sob piores condições, devido à predominância de doenças infecto-contagiosas e a falta de pessoas preparadas para cuidar dos doentes. Os ricos continuavam a ser tratados em suas próprias casas, enquanto os pobres, além de não terem esta alternativa, tornavam-se objeto de instrução e experiências que resultariam num maior conhecimento sobre as doenças em benefício da classe abastada.
    É neste cenário que a Enfermagem passa a atuar, quando Florence Nightingale é convidada pelo Ministro da Guerra da Inglaterra para trabalhar junto aos soldados feridos em combate na Guerra da Criméia.
    Período
    Florence Nightingale
    Nascida a 12 de maio de 1820, em Florença, Itália, era filha de ingleses. Possuía inteligência incomum, tenacidade de propósitos, determinação e perseverança – o que lhe permitia dialogar com políticos e oficiais do Exército, fazendo prevalecer suas idéias. Dominava com facilidade o inglês, o francês, o alemão, o italiano, além do grego e latim. No desejo de realizar-se como enfermeira, passa o inverno de 1844 em Roma, estudando as atividades das Irmandades Católicas. Em 1849 faz uma viagem ao Egito e decide-se a servir a Deus, trabalhando em Kaiserswert, Alemanha, entre as diaconisas.
    Decidida a seguir sua vocação, procura completar seus conhecimentos que julga ainda insuficientes. Visita o Hospital de Dublin dirigido pela Irmãs de Misericórdia, Ordem Católica de Enfermeiras, fundada 20 anos antes. Conhece as Irmãs de Caridade de São Vicente de Paulo, na Maison de la Providence em Paris. Aos poucos vai se preparando para a sua grande missão. Em 1854, a Inglaterra, a França e a Turquia declaram guerra à Rússia: é a Guerra da Criméia. Os soldados acham-se no maior abandono. A mortalidade entre os hospitalizados é de 40%.
    Florence partiu para Scutari com 38 voluntárias entre religiosas e leigas vindas de diferentes hospitais. Algumas enfermeiras foram despedidas por incapacidade de adaptação e principalmente por indisciplina. A mortalidade decresce de 40% para 2%. Os soldados fazem dela o seu anjo da guarda e ela será imortalizada como a “Dama da Lâmpada” porque, de lanterna na mão, percorre as enfermarias, atendendo os doentes. Durante a guerra contrai tifo e ao retornar da Criméia, em 1856, leva uma vida de inválida. Dedica-se, porém com ardor, a trabalhos intelectuais. Pelos trabalhos na Criméia, recebe um prêmio do Governo Inglês e, graças a este prêmio, consegue iniciar o que para ela é a única maneira de mudar os destinos da Enfermagem – uma Escola de Enfermagem em 1959. Após a guerra, Florence fundou uma escola de Enfermagem no Hospital Saint Thomas, que passou a servir de modelo para as demais escolas que foram fundadas posteriormente. A disciplina rigorosa, do tipo militar, era uma das características da escola nightingaleana, bem como a exigência de qualidades morais das candidatas. O curso, de um ano de duração, consistia em aulas diárias ministradas por médicos.
    Nas primeiras escolas de Enfermagem, o médico foi de fato a única pessoa qualificada para ensinar. A ele cabia então decidir quais das suas funções poderiam colocar nas mãos das enfermeiras. Florence morre em 13 de agosto de 1910, deixando florescente o ensino de Enfermagem. Assim, a Enfermagem surge não mais como uma atividade empírica, desvinculada do saber especializado, mas como uma ocupação assalariada que vem atender a necessidade de mão-de-obra nos hospitais, constituindo-se como uma prática social institucionalizada e específica.
    Primeiras Escolas de Enfermagem
    Apesar das dificuldades que as pioneiras da Enfermagem tiveram que enfrentar, devido à incompreensão dos valores necessários ao desempenho da profissão, as escolas se espalharam pelo mundo, a partir da Inglaterra. Nos Estados Unidos a primeira Escola foi criada em 1873. Em 1877 as primeiras enfermeiras diplomadas começam a prestar serviços a domicílio em New York. As escolas deveriam funcionar de acordo com a filosofia da Escola Florence Nightingale, baseada em quatro idéias-chave:

    1- O treinamento de enfermeiras deveria ser considerado tão importante quanto qualquer outra forma de ensino e ser mantido pelo dinheiro público.
    2- As escolas de treinamento deveriam ter uma estreita associação com os hospitais, mas manter sua independência financeira e administrativa.
    3- Enfermeiras profissionais deveriam ser responsáveis pelo ensino no lugar de pessoas não envolvidas em Enfermagem.
    4- As estudantes deveriam, durante o período de treinamento, ter residência à disposição, que lhes oferecesse ambiente confortável e agradável, próximo ao hospital.
    Sistema Nightingale de Ensino
    As escolas conseguiram sobreviver graças aos pontos essenciais estabelecidos:
    1º. Direção da escola por uma Enfermeira.
    2º. Mais ensino metódico, em vez de apenas ocasional.
    3º. Seleção de candidatos do ponto de vista físico, moral, intelectual e aptidão profissional.

    História da Enfermagem no Brasil
    A organização da Enfermagem na Sociedade Brasileira começa no período colonial e vai até o final do século XIX. A profissão surge como uma simples prestação de cuidados aos doentes, realizada por um grupo formado, na sua maioria, por escravos, que nesta época trabalhavam nos domicílios. Desde o princípio da colonização foi incluída a abertura das Casas de Misericórdia, que tiveram origem em Portugal.
    A primeira Casa de Misericórdia foi fundada na Vila de Santos, em 1543. Em seguida, ainda no século XVI, surgiram as do Rio de Janeiro, Vitória, Olinda e Ilhéus. Mais tarde Porto Alegre e Curitiba, esta inaugurada em 1880, com a presença de D. Pedro II e Dona Tereza Cristina.
    No que diz respeito à saúde do povo brasileiro, merece destaque o trabalho do Padre José de Anchieta. Ele não se limitou ao ensino de ciências e catequeses. Foi além. Atendia aos necessitados, exercendo atividades de médico e enfermeiro. Em seus escritos encontramos estudos de valor sobre o Brasil, seus primitivos habitantes, clima e as doenças mais comuns. A terapêutica empregada era à base de ervas medicinais minuncioasamente descritas. Supõe-se que os Jesuítas faziam a supervisão do serviço que era prestado por pessoas treinadas por eles. Não há registro a respeito.
    Outra figura de destaque é Frei Fabiano Cristo, que durante 40 anos exerceu atividades de enfermeiro no Convento de Santo Antônio do Rio de Janeiro (Séc. XVIII). Os escravos tiveram papel relevante, pois auxiliavam os religiosos no cuidado aos doentes. Em 1738, Romão de Matos Duarte consegue fundar no Rio de Janeiro a Casa dos Expostos. Somente em 1822, o Brasil tomou as primeiras medidas de proteção à maternidade que se conhecem na legislação mundial, graças a atuação de José Bonifácio Andrada e Silva. A primeira sala de partos funcionava na Casa dos Expostos em 1822. Em 1832 organizou-se o ensino médico e foi criada a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. A escola de parteiras da Faculdade de Medicina diplomou no ano seguinte a célebre Madame Durocher, a primeira parteira formada no Brasil.
    No começo do século XX, grande número de teses médicas foram apresentadas sobre Higiene Infantil e Escolar, demonstrando os resultados obtidos e abrindo horizontes e novas realizações. Esse progresso da medicina, entretanto, não teve influência imediata sobre a Enfermagem. Assim sendo, na enfermagem brasileira do tempo do Império, raros nomes de destacaram e, entre eles, merece especial menção o de Anna Nery.
    A
    nna Nery
    Aos 13 de dezembro de 1814, nasceu Ana Justina Ferreira, na Cidade de Cachoeira, na Província da Bahia. Casou-se com Isidoro Antonio Nery, enviuvando aos 30 anos. Seus dois filhos, um médico militar e um oficial do exército, são convocados a servir a Pátria durante a Guerra do Paraguai (1864-1870), sob a presidência de Solano Lopes. O mais jovem aluno do 6º ano de Medicina oferece seus serviços médicos em prol dos brasileiros.
    Anna Nery não resiste à separação da família e escreve ao Presidente da Província, colocando-se à disposição de sua Pátria. Em 15 de agosto parte para os campos de batalha, onde dois de seus irmãos também lutavam. Improvisa hospitais e não mede esforços no atendimento aos feridos. Após cinco anos, retorna ao Brasil, é acolhida com carinho e louvor, recebe uma coroa de louros e Victor Meireles pinta sua imagem, que é colocada no edifício do Paço Municipal. O governo imperial lhe concede uma pensão, além de medalhas humanitárias e de campanha. Faleceu no Rio de Janeiro a 20 de maio de 1880.
    A primeira Escola de Enfermagem fundada no Brasil recebeu o seu nome. Anna Nery que, como Florence Nightingale, rompeu com os preconceitos da época que faziam da mulher prisioneira do lar.
    Cruz
    Vermelha Brasileira
    A Cruz Vermelha Brasileira foi organizada e instalada no Brasil em fins de 1908, tendo como primeiro presidente o médico Oswaldo Cruz. Destacou-se a Cruz Vermelha Brasileira por sua atuação durante a I Guerra Mundial (1914-1918). Durante a epidemia de gripe espanhola (1918), colaborou na organização de postos de socorro, hospitalizando doentes e enviando socorristas a diversas instituições hospitalares e a domicílio. Atuou também socorrendo vítimas das inundações, nos Estados de Sergipe e Bahia, e as secas do Nordeste. Muitas das socorristas dedicaram-se ativamente à formação de voluntárias, continuando suas atividades após o término do conflito.
    Primeiras
    Escolas de Enfermagem no Brasil
    1. Escola de Enfermagem “Alfredo Pinto”

    Esta escola é a mais antiga do Brasil, data de 1890, foi reformada por Decreto de 23 de maio de 1939. O curso passou a três anos de duração e era dirigida por enfermeiras diplomadas. Foi reorganizada por Maria Pamphiro, uma das pioneiras da Escola Anna Nery.
    2. Escola da Cruz Vermelha do Rio de Janeiro
    Começou em 1916 com um curso de socorristas, para atender às necessidades prementes da 1ª Guerra Mundial. Logo foi evidenciada a necessidade de formar profissionais (que desenvolveu-se somente após a fundação da Escola Anna Nery) e o outro para voluntários. Os diplomas expedidos pela escola eram registrados inicialmente no Ministério da Guerra e considerados oficiais. Esta encerrou suas atividades.
    3. Escola Anna Nery
    A primeira diretoria foi Miss Clara Louise Kienninger, senhora de grande capacidade e virtude, que soube ganhar o coração das primeiras alunas. Com habilidade fora do comum, adaptou-se aos costumes brasileiros. Os cursos tiveram início em 19 de fevereiro de 1923, com 14 alunas. Instalou-se pequeno internato próximo ao Hospital São Francisco de Assis, onde seriam feitos os primeiros estágios. Em 1923, durante um surto de varíola, enfermeiras e alunas dedicaram-se ao combate à doença. Enquanto nas epidemias anteriores o índice de mortalidade atingia 50%, desta vez baixou para 15%. A primeira turma de Enfermeiras diplomou-se em 19 de julho de 1925.
    Destacam-se desta turma as Enfermeiras Lais Netto dos Reys, Olga Salinas Lacôrte, Maria de Castro Pamphiro e Zulema Castro, que obtiveram bolsa de estudos nos Estados Unidos. A primeira diretora brasileira da Escola Anna Nery foi Raquel Haddock Lobo, nascida a 18 de junho de 1891. Foi a pioneira da Enfermagem moderna no Brasil. esteve na Europa durante a Primeira Grande Guerra, incorporou-se à Cruz Vermelha Francesa, onde se preparou para os primeiros trabalhos. De volta ao Brasil, continuou a trabalhar como Enfermeira. Faleceu em 25 de setembro de 1933.
    4. Escola de Enfermagem Carlos Chagas
    Por Decreto nº 10.925, de sete de junho de 1933 e iniciativa de Dr. Ernani Agrícola, diretor da Saúde Pública de Minas Gerais, foi criado pelo Estado a Escola de Enfermagem “Carlos Chagas”, a primeira a funcionar fora da Capital da República. A organização e direção dessa Escola coube a Laís Netto dos Reys, sendo inaugurada em 19 de julho do mesmo ano. A Escola “Carlos Chagas”, além de pioneira entre as escolas estaduais, foi a primeira a diplomar religiosas no Brasil.
    5. Escola de Enfermagem “Luisa de Marillac”
    Fundada e dirigida por Irmã Matilde Nina, Filha de caridade, a Escola de Enfermagem Luisa de Marillac representou um avanço na Enfermagem Nacional, pois abria largamente suas portas, não só às jovens estudantes seculares, como também às religiosas de todas as Congregações. É a mais antiga escola de religiosas no Brasil e faz parte da União Social Camiliana, instituição de caráter confessional da Província Camiliana Brasileira.
    6. Escola Paulista de Enfermagem
    Fundada em 1939 pelas Franciscanas Missionárias de Maria, foi a pioneira da renovação da enfermagem na Capital paulista, acolhendo também religiosas de outras Congregações. Uma das importantes contribuições dessa escola foi início dos Cursos de Pós-Graduação em Enfermagem Obstétrica. Esse curso que deu origem a tantos outros, é atualmente ministrado em várias escolas do país.
    7. Escola de Enfermagem da USP
    Fundada com a colaboração da Fundação de Serviços de Saúde Pública (FSESP) em 1944, faz parte da Universidade de São Paulo. Sua primeira diretora foi Edith Franckel, que também prestara serviços como Superintendente do Serviço de Enfermeiras do Departamento de Saúde. A primeira turma diplomou-se em 1946.
    Entidades de Classe
    1. Associação Brasileira de Enfermagem – ABEN
    Sociedade civil sem fins lucrativos que congrega enfermeiras e técnicos em enfermagem, fundada em agosto de 1926, sob a denominação de “Associação Nacional de Enfermeiras Diplomadas Brasileiras”. É uma entidade de direito privado, de caráter científico e assistencial regida pelas disposições do Estatuto, Regulamento Geral ou Regimento Especial em 1929, no Canadá, na Cidade de Montreal, a Associação Brasileira de Enfermagem, foi admitida no Conselho Internacional de Enfermeiras (I.C.N.).
    Por um espaço de tempo a associação ficou inativa. Em 1944, um grupo de enfermeiras resolveu reerguê-la com o nome Associação Brasileira de Enfermeiras Diplomadas. Seus estatutos foram aprovados em 18 de setembro de 1945. Foram criadas Seções Estaduais, Coordenadorias de Comissões. Ficou estabelecido que em qualquer Estado onde houvesse 7 (sete) enfermeiras diplomadas, poderia ser formada uma Seção. Em 1955 esse número foi elevado a 10 (dez). Em 1952, a Associação foi considerada de Utilidade Pública pelo Decreto nº 31.416/52. Em 21 de agosto de 1964, foi mudada a denominação para Associação Brasileira de Enfermagem – ABEN, com sede em Brasília, funciona através de Seções formadas nos Estados, e no Distrito Federal, as quais, por sua vez, poderão subdividir-se em Distritos formados nos Municípios das Unidades Federativas da União.
    1.1. Finalidades da ABEN
    – Congregar os enfermeiros e técnicos em enfermagem, incentivar o espírito de união e solidariedade entre as classes;
    – Promover o desenvolvimento técnico, científico e profissional dos integrantes de Enfermagem do País;
    – Promover integração às demais entidades representativas da Enfermagem, na defesa dos interesses da profissão.
    1.2. Estrutura
    ABEn é constituída pelos seguintes órgãos, com jurisdição nacional:
    a) Assembléia de delegados
    b) Conselho Nacional da ABEn
    c) Diretoria Central
    d) Conselho Fiscal
    1.3. Realizações da ABE
    Congresso Brasileiro em Enfermagem
    Uma das formas eficazes que a ABEn utiliza para beneficiar a classe dos enfermeiros, reunindo enfermeiros de todo o país nos Congressos para fortalecer a união entre os profissionais, aprofundar a formação profissional e incentivar o espírito de colaboração e o intercâmbio de conhecimentos.
    Revista Brasileira de Enfermagem
    A Revista Brasileira de Enfermagem é Órgão Oficial, publicado bimestralmente e constitui grande valor para a classe, pois trata de assuntos relacionados à saúde, profissão e desenvolvimento da ciência. A idéia da publicação da Revista surgiu em 1929, quando Edith Magalhães Franckel, Raquel Haddock Lobo e Zaira Cintra Vidal participaram do Congresso do I.C.N. em Montreal, Canadá. Numa das reuniões de redatoras da Revista, Miss Clayton considerou indispensável ao desenvolvimento profissional a publicação de um periódico da área. Em maio de 1932 foi publicado o 1º número com o nome de “Anais de Enfermagem”, que permaneceu até 1954. No VII Congresso Brasileiro de Enfermagem foi sugerida e aceita a troca do nome para “REVISTA BRASILEIRA DE ENFERMAGEM”- ABEn (REBen). Diversas publicações estão sendo levadas a efeito: Manuais, Livros didáticos, Boletim Informativo, Resumo de Teses, Jornal de Enfermagem
    2. Sistema COFEN/CORENs
    2.1. Histórico
    a) Criação- Em 12 de julho de 1973, através da Lei 5.905, foram criados os Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem, constituindo em seu conjunto Autarquias Federais, vinculadas ao Ministério do Trabalho e Previdência Social. O Conselho Federal e os Conselhos Regionais são Órgãos disciplinadores do exercício da Profissão de Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem. Em cada Estado existe um Conselho Regional, os quais estão subordinados ao Conselho federal, que é sediado no Rio de Janeiro e com Escritório Federal em Brasília.
    b) Direção- Os Conselhos Regionais são dirigidos pelos próprios inscritos, que formam uma chapa e concorrem à eleições. O mandato dos membros do COFEN/CORENs é honorífico e tem duração de três anos, com direito apenas a uma reeleição. A formação do plenário do COFEN é composta pelos profissionais que são eleitos pelos Presidentes dos CORENs.
    c) Receita- A manutenção do Sistema COFEN/CORENs é feita através da arrecadação de taxas emolumentos por serviços prestados, anuidades, doações, legados e outros, dos profissionais inscritos nos CORENs.
    d) Finalidade- O objetivo primordial é zelar pela qualidade dos profissionais de Enfermagem e cumprimento da Lei do Exercício Profissional.
    O Sistema COFEN/CORENs encontra-se representado em 27 Estados Brasileiros, sendo este filiado ao Conselho Internacional de Enfermeiros em Genebra.
    2.2. Competências
    – Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)
    · Normatizar e expedir instruções, para uniformidade de procedimento e bom funcionamento dos Conselhos Regionais;
    · Esclarecer dúvidas apresentadas pelos CORENs;
    · Apreciar Decisões dos COREns;
    · Aprovar contas e propostas orçamentárias de Autarquia, remetendo-as aos Órgãos competentes;
    · Promover estudos e campanhas para aperfeiçoamento profissional;
    · Exercer as demais atribuições que lhe forem conferidas por lei.

    – Conselho Regional de Enfermagem (COREN)
    · Deliberar sobre inscrições no Conselho e seu cancelamento;
    · Disciplinar e fiscalizar o exercício profissional, observando as diretrizes gerais do COFEN;
    · Executar as instruções e resoluções do COFEN;
    · Expedir carteira e cédula de identidade profissional, indispensável ao exercício da profissão, a qual tem validade em todo o território nacional;
    · Fiscalizar e decidir os assuntos referentes à Ética Profissional impondo as penalidades cabíveis;
    · Elaborar a proposta orçamentária anual e o projeto de seu regimento interno, submetendo-os a aprovação do COFEN;
    · Zelar pelo conceito da profissão e dos que a exercem;
    · Propor ao COFEN medidas visando a melhoria do exercício profissional;
    · Eleger sua Diretoria e seus Delegados a nível central e regional;
    · Exercer as demais atribuições que lhe forem conferidas pela Lei 5.905/73 e pelo COFEN.
    2.3.- Sistema de Disciplina e Fiscalização
    O Sistema de Disciplina e Fiscalização do Exercício Profissional da Enfermagem, instituído por lei, desenvolve suas atividades segundo as normas baixadas por Resoluções do COFEN. O Sistema é constituído dos seguintes objetivos:
    a) Área disciplinar normativa: Estabelecendo critérios de orientação e aconselhamento para o exercício da Enfermagem, baixando normas visando o exercício da profissão, bem como atividade na área de Enfermagem nas empresas, consultórios de Enfermagem, observando as peculiaridades atinentes à Classe e a conjuntura de saúde do país.
    b) Área disciplinar corretiva: Instaurando processo em casos de infrações ao Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, cometidas pelos profissionais inscritos e, no caso de empresa, processos administrativos, dando prosseguimento aos respectivos julgamentos e aplicações das penalidades cabíveis; encaminhando às repartições competentes os casos de alçada destas.
    c) Área fiscalizatória: Realizando atos e procedimentos para prevenir a ocorrência de Infrações à legislação que regulamenta o exercício da Enfermagem; inspecionando e examinando os locais públicos e privados, onde a Enfermagem é exercida, anotando as irregularidades e infrações verificadas, orientando para sua correção e colhendo dados para a instauração dos processos de competência do COREN e encaminhando às repartições competentes, representações.
    Bibliografia
    TURKIEWICZ, Maria. História da Enfermagem. Paraná, ETECLA, 1995.
    GEOVANINI, Telma. História da Enfermagem : versões e Interpretações. Rio de janeiro, Revinter, 1995.
    BRASIL, Leis, etc. Lei 5.905, de 12 de julho de 1973. Dispõe sobre a criação dos Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 13 de julho de 1973. Seção I, p. 6.825.
    CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Documentos Básicos de Enfermagem.
    CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO.

    CONTROLE SOCIAL E PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE

    CONTROLE SOCIAL E PARTICIPAÇÃO POPULAR EM SAÚDE
    GERSON DE SOUZA SANTOS
    Enfermeiro da secretaria Municipal de Saúde de Guarulhos
    ÁLVARO DA SILVA SANTOS
    Enfermeiro Sanitarista. Doutor em Ciências Sociais, Coordenador do Curso de Pós-graduação de Enfermagem em Saúde Coletiva – UNINOVE.

    A declaração de direitos que compõe a atual Carta Magna Brasileira é caracterizada como um dos mais avançados textos constitucionais do mundo, particularmente no que se refere ao conjunto de direitos sociais promulgados, e sobretudo quanto aos direitos no campo da saúde. Este trabalho aborda questões referentes ao controle social e saúde e participação popular em saúde, apresentando uma revisão da literatura, baseando-se em opiniões de autores em relação ao tema.
    Descritores: Controle social, Participação popular The bill of rights that composes the current Brazilian Great Letter is characterized as one of the most advanced constitucional texts of the world, particularly as for the set of promulgated social rights, and over all to the rights in the field of the health. This work approaches referring questions to the social control in health and popular participation in health, presentig a revision of literature, being based on opinions of authors in relation to the subject. Descritors: Social control, Popular participation in health
    Introdução
    Até o final da década de 1970, não se falava em controle social por uma razão óbvia: autoritarismo e participação popular são termos antagônicos. Somente com o início do processo de redemocratização do país, a partir do fim do governo militar na década de 1980, é que a expressão “controle sócia e participação popular” passaram a ser aclamadas. Sabemos que o controle social pressupõe um avanço na construção de uma sociedade democrática o que determina alterações profundas nas formas de relação do Estado com o cidadão. Através da reforma e modernização do aparelho do Estado é possível se criar mecanismos capazes de viabilizarem a integração dos cidadãos no processo de definição, implementação e avaliação da ação pública.
    No decorrer dos últimos anos, as comunidades vem se organizando através de conselhos municipais e comitês populares que abrangem os mais diversos setores da sociedade, quais sejam: transporte coletivo, saúde, e participação na gestão do orçamento municipal, deixando para o Poder Público apenas a função de mediar e fiscalizar as relações entre o público e o privado a fim de garantir meios de proporcionar uma melhor qualidade de vida da população.
    Um exemplo positivo de controle social e que vem sendo ampliado a cada ano é o que envolve o Orçamento Participativo. A participação popular na elaboração do Orçamento Municipal de inúmeras cidades vêm demonstrando ser esta uma forma mais democrática de decidir sobre a aplicabilidade dos recursos públicos em benefício da maioria. Informações são recolhidas, trocam-se experiências, realizam-se pesquisas, congressos e eventos participativos para que se promova uma maior isonomia na distribuição de bens e serviços.

    Revisão da Literatura

    Segundo a definição proposta pela Conferência Nacional de Saúde, controle social é a capacidade que tem a sociedade organizada de intervir nas políticas públicas, interagindo com o Estado para o estabelecimento de suas necessidades e interesses na definição das prioridades e metas dos planos de saúde (BRASIL, 1992).
    (CARVALHO, 1995) destaca que o controle social deve ser entendido como a tentativa de se estabelecer uma nova relação entre o Estado e a sociedade que implica numa abertura do Estado, para que a sociedade participe das suas decisões.
    Quando buscamos compreender a atuação da população organizada no cenário político-sanitário, percebemos que esse tema é recente, e teve sua origem na área da saúde, a partir das reformulações setoriais que deram origem ao Sistema Único de Saúde (SUS) no final dos anos 1980. Um dos pressupostos deste sistema é a participação da comunidade, cabendo assegurar o controle social sobre as ações e serviços de saúde.
    Quando investigamos a história da participação e controle social em saúde no Brasil, percebe-se que os mesmos assumem diversos significados, que depende do contexto nos quais se inserem, do entendimento do processo saúde-doença e, principalmente, das relações entre o Estado e a Sociedade.
    Diferentes concepções do controle social em saúde Segundo (MENDES, 1996) no início do século XX, o termo “controle social” em saúde, no Brasil, foi utilizado como significado praticamente oposto ao daquele utilizado hoje, ou seja, era visto como medidas sanitárias, de controle do Estado sobre a sociedade. Do inicio deste século até meados de 1960 era vigente no país o sanitarismo campanhista.
    Neste momento, a Saúde Pública no Brasil passou a ser baseada em intervenções engenhadas na corrente do pensamento do Sanitarismo , que tinha operação no âmbito urbano das cidades, através da comercialização e transporte de alimentos e cobertura dos portos marítimos. Tais medidas eram promovidas sob a forma de campanhas, as quais eram abandonadas assim que se conseguiam controlar os surtos presentes na época.
    (CARVALHO, 1995) aponta que as medidas severas de combate de vetores (no caso da peste e da febre amarela) e da imunização compulsória da população ( no caso da varíola), o Estado adotava intervenção em pessoas e grupos sociais em nome da saúde de todos. Esta fase foi marcada pelo controle do Estado sobre a sociedade, onde a população era o alvo das ações de saúde.
    Em 1933 houve a criação do IAPs (Institutos de Aposentadorias e Pensões), que aos poucos foram constituindo as CAPs (Caixas de Aposentadorias e Pensões). Nos IAPs , a organização se dava por categorias funcionais (marítimos, comerciários, bancários etc.) e a representação de empregados e empregadores passou a ser feita pelos sindicatos. Diferentemente do papel de direção e definição de metas, exercido pelo Conselho de Administração nas CAPs, nesse momento, a representação – tanto dos empregados quanto dos empregadores – assume um papel secundário, de acessória ou de fiscalização. (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1985).
    Após o golpe militar de 1964, o Estado assume sozinho a direção do INPS (Instituto Nacional de Previdência Social), os empregados e empregadores perdem por completo o direito de gerenciar e definir as políticas previdenciárias e de saúde.
    Um segundo termo utilizado para designar a participação da população na área da saúde foi “participação comunitária”. Este termo originou-se no inicio da século XX, a partir das experiências de medicina comunitária desenvolvidas nos centros comunitários de saúde norte-americanos. Nesses centros , o trabalho comunitário tinha caráter de assitencia social (dirigia-se aos mais pobres, com maiores riscos sociais e sanitários); de educação (transmissão de conhecimentos que estimulassem o auto-cuidado, a solidariedade e o coletivismo); de integralidade (programas de atenção materno-infantil, saúde mental, tuberculose etc.) e de descentralização e organização comunitária (o êxito do trabalho dependia do grau de integração da comunidade). (CARVALHO, 1995).
    Nessa época , as práticas do sanitarismo campanhista eram dominantes, e a oferta de assistência médica pelo sistema previdenciário estava em pleno movimento, portanto essas experiências citadas a cima tiveram pouca repercussão no Brasil. O exemplo mais conhecido foi o SESP (Serviço Especial de Saúde Pública), implantado através da iniciativa do Ministro de Estado dos Negócios e Relações Exteriores (Osvaldo Aranha) em 17 de julho de 1942, com o apoio de instituições norte-americanas.
    Aos poucos, o termo participação comunitária foi se consolidando como um processo social em que grupos específicos com necessidades compartilhadas, vivendo numa determinada área geográfica, perseguem ativamente a identificação de suas necessidades, tomam decisões e estabelecem mecanismos para atender a essas necessidades.
    A idéia de participação social deu lugar a propostas de gestão colegiadas e representativas, que reconhecem e legitimam as organizações da sociedade civil. Houve ainda, uma alteração qualitativa das relações sociais, permitindo o controle popular das atividades de saúde (OPAS, 1990).
    O processo de reforma sanitária, desencadeado por intelectuais e profissionais do Movimento Sanitário, impulsionava a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde. Em decorrência desse processo, em 1986, O Ministério da Saúde convocou a VIII Conferência Nacional de Saúde. Ao contrário das Conferências de Saúde que haviam sido convocadas até então, e que discutiam questões de caráter essencialmente técnico. A VIII inovou , no que toca à escolha da temática – Direito à Saúde, Sistema de Saúde e Financiamento -, à participação da sociedade civil e ao processo preparatório que envolveu profissionais da saúde, intelectuais, usuários e membros de partidos políticos e sindicatos (BRASIL, 1986).
    A partir desse momento a participação social é tida como direito de cidadania, e sua relação com o Estado visa o seu controle, ou seja, impedi-lo de transgredir.
    A Participação Social no Sistema Único de Saúde A Carta Magna de 1988 garante a saúde como direito de todos e um dever do Estado, tendo os usuários acesso igualitário e universal às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde. As instituições privadas têm sua participação de forma a complementar aos serviços públicos de saúde. Os princípios básicos do SUS são a descentralização, com delegação de poderes para os níveis estatal e municipal, tendo o atendimento integral com maior enfoque a atividades preventivas.
    A participação da comunidade no SUS foi regulamentada em 1990, através da Lei Orgânica de Saúde (LOS), inicialmente representada pela Lei 8.080/90 e depois complementada pela Lei 8.142/90 e depois complementada pela Lei 8.142/90. Essa segunda Lei teve que ser editada em função dos vetos indevidos que a primeira Lei recebeu, principalmente em relação à participação da comunidade e ao repasse de recursos. Indevidos em função da necessidade de regulamentação da determinação constitucional de participação da comunidade e da instituição constitucional de descentralização da execução das ações e dos serviços públicos de saúde (CARVALHO e SANTOS, 1995).
    Devido às pressões sociais, os políticos do pós-regime militar criaram uma ferramenta para garantir a seguridade social. Segundo OLIVEIRA JR. (1998), a arrecadação para a seguridade social aumentou de 6% do valor do PIB de 1988 para 11% no ano de 1996. No entanto, estas contribuições também têm sido destinadas para outros Ministérios, chegando representar 3% do PIB no governo Collor.
    Dos nove vetos à lei 8.080/90, os mais importantes foram: os que instituía as conferências e os conselhos de saúde como instâncias colegiadas e representativas para formular e propor estratégias, além de exercer controle sobre a execução das políticas de saúde; a não extinção dos escritórios regionais do INAMPS; a transferência da verba direta para os Estados e Municípios; a obrigatoriedade de planos de carreiras, de cargos e salários para o SUS em cada esfera de governo e a fixação de pisos nacionais de salários.
    Cabe ressaltar que o controle social em saúde, apesar de institucionalizado não garante de forma mágica a igualdade de oportunidades de acesso ao poder, nem tampouco elimina as desigualdades de caráter reivindicatório entre os diversos segmentos sociais. Assim, nem os setores dominantes deixam de operar e realizar seus interesses através de canais privativos de acesso e influencia (anéis burocráticos, poder econômico, etc), nem os setores subalternos ou excluídos, tem suas necessidades de saúde automaticamente atendidas (CARVALHO, 1995).

    Participação Popular em Saúde
    A participação popular se diferencia das demais formas de participação, uma vez que se caracteriza por atuação popular de grupos e da sociedade civil em órgãos, agências ou serviços do Estado, responsáveis pelas políticas publicas na área social. Essa participação implica em dois principais significados: de um lado legitima a política do Estado diante da população e de outro se torna um canal para que entre outras coisas as entidades populares ou grupos da comunidade disputem o controle e a destinação da verba publica. Apesar disso o Estado e as entidades da sociedade civil que defendem os interesses das classes dominantes buscaram sempre bloquear, desviar e impedir o desenvolvimento do movimento popular, seja restringindo o acesso às informações, fragmentando a participação, limitando o campo das atribuições, retardando decisões ou remetendo-as a instâncias superiores, seja através da cooptação das lideranças do movimento popular para aceitar esses procedimentos em troca de benefícios pessoais ou políticos (SANTOS, 2002).
    Na área da saúde, as experiências de participação popular não são tão antigas, e muitas vezes estiveram atrelados a grupos populares com os mais variados interesses sociais que não só a saúde (sociedade de amigos de bairros, movimentos populares, dentre outros); todavia as necessidades de manifestação popular frente a questões sociais que necessitassem de respostas (a própria repressão da ditadura militar, por exemplo), geraram certo amadurecimento dos movimentos populares e em conseqüência disso os diretas ou indiretamente relacionados com as questões de saúde.
    Segundo (SANTOS, 2002) o controle social é a expressão mais viva da participação da sociedade nas decisões tomadas pelo Estado no interesse geral ou a presença do cidadão e usuário no centro do processo de avaliação e o Estado deixando de ser o árbitro infalível do interesse coletivo, do bem comum; de outra forma pode ser entendido como: uma decorrência da democracia onde cidadãos se organizam em associações das mais diversas (de consumidores, de pais e mestres, de comunidades eclesiais, de profissionais, de moradores de bairros, dentre outras) a fim de exigirem do Estado o cumprimento do seu papel em favor do bem estar social.
    Aspectos Históricos da Participação Popular em Saúde Poucos são os relatos na literatura a respeito da participação popular em saúde e dentre os poucos pode-se destacar alguns movimentos pós-guerras mundiais que se diziam respeito a luta por maiores direitos previdenciários e equidade nestes para todos os trabalhadores. Embora as “Conferências de Saúde” ocorram desde 1941, e nesse tempo se achou importante que as mesmas acontecessem a cada 2 anos, sua legalização ocorre anos depois e a participação social até os anos 80 teve pouca importância, uma vez que somente as camadas dominantes e o próprio Estado tinham efetivo envolvimento e poder de decisão.
    Os anos 60 marcaram a chegada dos governos militares (Ditadura), que gerou a supressão dos canais de expressão de interesses da população em relação ao Estado (que já era expressiva) surgem os novos movimentos sociais: associações de moradores, movimentos por habitação e movimentos comunitários, assumindo o significado da ação direta e autêntica das bases populares, com características autônomas, na luta por melhores condições de vida, mas com peculiaridades relacionadas ás suas origens e comprometimento ideológico.
    Em meados dos anos 70 ocorre a queda do regime militar e já existe abertura legal para a criação de “Conselhos de Saúde”, onde a população organizada ou não em movimentos, poderia participar, porém quase nada se avança nessa época devido a uma série de questões antigas ou atuais (medo da repressão do regime anterior – ditadura, questões da previdência, cultura pouco participativa dentre outros).
    Os anos 80 marca maior abertura com o advento das AIS (Ações Integradas de Saúde), além da possibilidade de participação criada entre INAMPS (curativo) e Ministério da Saúde (Preventivo) onde se criou uma gerência compartilhada, com a presença de representantes de instituições e da população; o que de certa forma representou um passo adiante na participação popular em saúde; vale ressaltar que essa época marca a presença de movimentos populares de saúde não formais (Sociedade de Amigos de Bairro, grupos de luta pela saúde dentre outros) que na prática lutavam principalmente pela ampliação quantitativa dos serviços de saúde. Todavia marco histórico na saúde em vários aspectos de avanços na saúde (e dentre eles a participação da comunidade e o controle social) se dá na “VIII Conferência Nacional de Saúde que teve um alto índice de participação dos representantes da comunidade e de grandes intelectuais e cientistas em Saúde Coletiva que debateram grande temas que até hoje delineiam os pensamentos nessa área” (SUS por exemplo), haja visto que as temáticas debatidas nessa plenária influenciaram a confecção da nova Carta Magna a “Constituição” em 1988 que de forma legal garantiu direitos à saúde até então inexistentes, e embora de fato a realização deste importante documento não teve participação popular direta sofreu influência indireta pelo evento anteriormente citado (SANTOS, 2002).
    O avanço social da comunidade terá muito a ver com seu nível de mobilização na busca e defesa de seus direitos afim de garantir uma sociedade mais saudável e justa, nesse contexto a participação dos profissionais de saúde é imprescindível.

    CONSIDERAÇÕES FINAIS
    Considerando que o futuro deverá ou deveria ser na saúde coletiva o avanço na qualidade de saúde da comunidade, e nas tantas reuniões científicas no mundo (Alma Ata, OMP, OPS, entre outras) o profissional enfermeiro tem importante papel no alcance da qualidade de vida da comunidade, uma vez que tem capacidade de grande vínculo com a população na sua prática. Mas o momento atual exige sempre lembrar que a luta por cidadania, um processo ainda inacabado no Brasil, corre sérios riscos de fragilizar-se num contexto marcado pela desordem provocada pela globalização. Assim, a necessidade de fortalecer a participação cidadã se confronta com uma realidade dada pela existência de cidadanias cada vez mais restritas e diferenciadas, principalmente pela não resolução das graves desigualdades sociais que caracterizam a séculos a nossa sociedade.A consolidação de práticas participativas que potencializam conquistas materiais para os desiguais dentre os desiguais mostra os alcances que a criação de um espaço público não-estatal pode promover quando se transforma em arena democrática de negociação entre o Estado e Sociedade, como principal pressuposto para a governabilidade e legitimidade
    REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
    BRASIL, Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Relatório final da VIII Conferência Nacional de Saúde. Brasília: Gabinete do Ministro, 1992.
    MENDES, E.V. Uma agenda para a Saúde. São Paulo: Hucitec, 1996.
    CARVALHO, A.I. Conselhos de Saúde no Brail: participação cidadã e controle social. Rio de Janeiro: Fase/IBAM, 1995.
    OLIVEIRA, J.A.A.; (Im)previdência Social: 60 anos de história da previdência no Brasil. Petrópolis: Vozes, 1985.
    CARVALHO, G.I.; SANTOS, L. Sistema Único de Saúde: Comentários à Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90 e Lei 8.142/90). 2. ed. São Paulo: Hucitec, 1995.
    SANTOS, A.S, Apostila elaborada para a disciplina, Enfermagem em Saúde Coletiva, Centro Universitário Nove de Julho. 2002.
    ANDRADE, S.M.; SOARES, D.A.; JUNIOR, L.C. Bases da Saúde Coletiva. Ed. Abrasco. Rio de Janeiro. 2001.
    BOSI, Maria Lúcia M. Cidadania, participação popular e saúde na visão dos profissionais do setor: um estudo de caso na rede pública de serviços. Cad. Saúde Pública, out./dez. 1994, vol.10, no.4, p.446-456. ISSN 0102-311X.

    TUBERCULOSE, UM PROBLEMA DE SAÚDE PUBLICA

    fevereiro 25, 2009

    Tuberculose, é uma infecção causada por um microorganismo chamado Mycobacterium tuberculosis, também conhecido por bacilo de Koch. A doença costuma afetar os pulmões, mas pode, também, ocorrer em outros órgãos do corpo, mesmo sem causar dano pulmonar. Esta doença ocorre em todo mundo. A Organização Mundial de Saúde estimou a presença de 8 milhões de novos casos de tuberculose ativa no mundo somente no ano de 1990, com aproximadamente 2,6 milhões de mortes naquele ano. Com o surgimento da Síndrome da Imunodeficiência Humana (SIDA) no início da década de 80, o número de casos da doença aumentou bastante. A tuberculose é mais comum nas áreas do mundo onde há muita pobreza, promiscuidade, desnutrição, má condição de higiene e uma saúde pública deficitária.
    Os países com maior incidência da doença são a Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Paquistão, Filipinas, Congo, Rússia e Brasil. No Brasil, em 1996, 5.928 mortes foram oficialmente atribuídas a tuberculose – valor este, certamente, subestimado. Em 1998, ocorreram no Brasil 51,3 casos de tuberculose para cada 100 mil habitantes. A situação no norte e nordeste do país é mais grave, por serem regiões socioeconomicamente desfavorecidas. Esta doença tem incidência elevada em áreas confinadas como prisões, lares de idosos e quartéis. Como se adquire? Geralmente, contrai-se a doença pelo ar contaminado eliminado pelo indivíduo com a tuberculose nos pulmões. A pessoa sadia inala gotículas, dispersas no ar, de secreção respiratória do indivíduo doente. Este, ao tossir, espirrar ou falar, espalha no ambiente as gotículas contaminadas, que podem sobreviver, dispersas no ar, por horas, desde que não tenham contato com a luz solar. A pessoa sadia, respirando no ambiente contaminado, acaba inalando esta micobactéria que se implantará num local do pulmão. Em poucas semanas, uma pequena inflamação ocorrerá na zona de implantação. Não é ainda uma doença. É o primeiro contato do germe com o organismo (primoinfecção). Depois disso, esta bactéria pode se espalhar e se alojar em vários locais do corpo.
    Se o sistema de defesa do organismo estiver com uma boa vigilância, na maioria dos casos, a bactéria não causará doença, ficará sem atividade (período latente). Se, em algum momento da vida, este sistema de defesa diminuir, a bactéria que estava no período latente poderá entrar em atividade e vir a causar doença. Mas, também há a possibilidade da pessoa adquirir a doença no primeiro contato com o germe. Então, após a transmissão do bacilo de Koch pela via inalatória, quatro situações podem ocorrer: 1. O indivíduo, através de suas defesas, elimina o bacilo; 2.A bactéria se desenvolve, mas não causa a doença; 3.A tuberculose se desenvolve, causando a doença – chamada de tuberculose primária; 4.A ativação da doença vários anos depois – chamada de tuberculose pós-primária (por reativação endógena). Existe também a tuberculose pós-primária a partir de um novo contágio que ocorre, usualmente, por um germe mais virulento (agressivo).
    A contagiosidade da doença depende: da extensão da doença – por exemplo, pessoas com “cavernas” no pulmão ou nos pulmões, têm maior chance de contaminar outras pessoas. As “cavernas” são lesões como cavidades causadas pelo bacilo da tuberculose no doente. Dentro destas lesões existem muitos bacilos; da liberação de secreções respiratórias no ambiente através do ato de tossir, falar, cantar ou espirrar; das condições do ambiente – locais com pouca luz e mal ventilados favorecem o contágio; do tempo de exposição do indivíduo sadio com o doente. Devemos lembrar que a intensidade do contato é importante.
    A pessoa de baixa renda que vive no mesmo quarto de uma casa pequena e mal ventilada com uma pessoa com tuberculose pulmonar, está mais propensa a adquirir a doença do que outra que tem contato eventual ou ao ar livre com um doente. Por outro lado, os bacilos que são depositados pelo doente em toalhas, roupas, copos, pratos e outros não representam um risco para transmissão da doença. Que fatores facilitam o surgimento da doença? Morar em região de grande prevalência da doença;
    Ser profissional da área da saúde; Confinamento em asilos, presídios, manicômios ou quartéis; Ser negro – a raça negra parece ser mais suscetível à infecção pelo bacilo da tuberculose; Predisposição genética; Idade avançada; Desnutrição; Alcoolismo; Uso de drogas ilícitas; Uso crônico de medicações como os que transplantados de órgãos usam, como corticóides ou outras que também diminuam a defesa do organismo; Doenças como SIDA, diabete, insuficiência crônica dos rins, silicose (doença crônica pulmonar) ou tumores. Tuberculose e AIDS Desde o seu surgimento no início da década de 80, o vírus da Síndrome da Imunodeficiência Humana (HIV) tornou-se um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose nas pessoas infectadas (“portadoras”) pelo Mycobacterium tuberculosis. A chance do indivíduo infectado pelo HIV adoecer de tuberculose é de aproximadamente 10% ao ano, enquanto que no indivíduo imunocompetente é de 10% ao longo de toda a sua vida. No Brasil, conforme a faixa etária, a co-infecção tuberculose-HIV pode chegar até em torno de 25%. Quais são os sinais e sintomas? Tosse persistente que pode estar associada à produção de escarro pode ter sangue no escarro ou tosse com sangue puro febre suor excessivo à noite perda de peso perda do apetite fraqueza Como o médico faz o diagnóstico? O diagnóstico presuntivo é feito baseado nos sinais e sintomas relatados pelo paciente, associados a uma radiografia do tórax que mostre alterações compatíveis com tuberculose pulmonar. O exame físico pode ser de pouco auxílio para o médico. Já o diagnóstico de certeza é feito através da coleta de secreção do pulmão.
    O escarro (catarro) pode ser coletado (de preferência, pela manhã) ao tossir. Devem ser avaliadas, inicialmente, duas amostras colhidas em dias consecutivos. Podem ser necessárias amostras adicionais para obtenção do diagnóstico. Encontrando o Mycobacterium tuberculosis está confirmada a doença. Outro teste utilizado é o teste de Mantoux, que pode auxiliar no diagnóstico da doença. É feito injetando-se tuberculina (uma substância extraída da bactéria) debaixo da pele. Se, após 72-96h, houver uma grande reação de pele, significa que pode haver uma infecção ativa ou uma hipersensibilidade pela vacinação prévia com BCG feita na infância. Então, este exame não confirma o diagnóstico, mas pode auxiliar o médico.
    Existem outros recursos para a confirmação da doença. Dentre eles está o aspirado gástrico – é aspirado conteúdo do estômago à procura do bacilo contido no escarro deglutido. É mais usado em crianças. Já a fibrobroncoscopia é muito utilizada nos casos em que não há expectoração. Neste exame, um aparelho flexível entra no pulmão e coleta material que deve ser encaminhado para a pesquisa do bacilo da tuberculose. Em poucos casos, a biópsia pulmonar, através de cirurgia, pode ser necessária. Existem ainda outros métodos diagnósticos para auxiliar o médico. Como se trata?
    O tratamento da tuberculose é padronizado no Brasil. As medicações são distribuídas pelo sistema de saúde, através de seus postos municipais de atendimento. O tratamento inicial (preferencial) chama-se RHZ e inclui três medicações: rifampicina(R), isoniazida(H) e pirazinamida(Z). É muito eficaz.
    A cura usando o esquema RHZ por 6 meses, que é preconizado pelo sistema público de saúde, aproxima-se de 100% quando a medicação é utilizada de forma regular, ou seja, todos os dias. Antes da existência de medicamentos efetivos para o combate da doença, 50% dos indivíduos morriam sem tratamento, 25% tinham cura espontânea e 25% tornavam-se doentes crônicos. Geralmente, o tratamento dura seis meses, mas, em casos especiais, pode ser mais longo.
    Nos primeiros dois meses, são utilizadas as três medicações juntas. Já nos últimos quatro meses, são utilizadas a rifampicina associada à isoniazida. O motivo da utilização de mais de uma medicação contra o mesmo germe é que a taxa de resistência do microorganismo a este esquema tríplice é baixa. Os medicamentos agem em lugares diferentes, de maneira sinérgica. No caso de gestação, o tratamento não deve ser alterado. Deve ser realizado o esquema RHZ com duração de seis meses. Dentre os efeitos indesejáveis mais freqüentes causados pelas medicações contra tuberculose estão a náusea, vômitos e dor abdominal. Nestes casos, o paciente deverá comunicar seu médico. Além do esquema de tratamento RHZ, existem outros esquemas (com outras combinações de medicações) que podem ser utilizados em situações especiais ou nos casos de falência com o tratamento de primeira linha (preferencial). Como se previne? Para uma boa prevenção, o mais importante é detectar e tratar todos os pacientes bacilíferos, ou seja, todos aqueles com o bacilo de Koch nos pulmões (doentes).
    Para isso, é muito importante um bom sistema público de controle da doença, para identificar precocemente os doentes, evitando que novos casos apareçam. O doente durante as duas primeiras semanas de tratamento pode contagiar ainda outros indivíduos. Portanto, deve proteger a boca com a mão ao tossir ou espirrar. Também deverá procurar não ficar próximo, principalmente em lugares fechados, às pessoas sadias. Estes são cuidados simples para que a doença não contamine outros indivíduos. Outra conduta importante é o controle dos comunicantes.
    Comunicantes são aquelas pessoas que têm contato íntimo com o doente (vivem na mesma casa, por exemplo). Estes devem ser investigados pelo médico assistente através de exames solicitados na consulta médica. Se for indicado, os comunicantes devem iniciar a quimioprofilaxia, um tratamento feito com isoniazida com o intuito de prevenir a doença nos comunicantes. Ela é realizada durante seis meses. Em alguns casos especiais, podem durar mais tempo. Além disso, a vacinação com BCG no recém-nascido protege as crianças e os adultos jovens contra as formas graves de tuberculose primária como a miliar (disseminada nos pulmões e outros órgãos) e a meningite tuberculosa. A eficácia da vacina está entre 75 e 85%. Perguntas que você pode fazer ao seu médico Qual a conduta no caso da tuberculose, durante a gravidez? Como fica a situação do recém-nascido que vive com um adulto com tuberculose? Os remédios para tuberculose diminuem o efeito do anticoncepcional oral? Quais são os efeitos colaterais mais freqüentes que podem surgir com o uso dos medicamentos contra tuberculose? As pessoas com doença crônica do fígado podem fazer o tratamento usual contra tuberculose?
    REFERÊNCIAS
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    2. Brasil, Ministério da Saúde. Manual de normas para o controle da tuberculose — 1995. JPneumol (São Paulo) 1997;23(6):281–293.
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    7. Centers for Disease Control and Prevention. Initial therapy for tuberculosis in the era of multidrug resistance: recommendations of

    fevereiro 25, 2009
    EXAME FÍSICO DE TÓRAX – APARELHO RESPIRATÓRIO
    Antes do exame físico, podem-se obter informações sobre as condições do aparelho respiratório por meio da anamnese, inquirindo-se sobre a presença de sintomas relacionados com alterações ou funcionais desse aparelho. No exame físico geral, podem ser notadas algumas alterações que são indicadoras ou estão relacionadas com problemas como tosse, dispnéia, cianose, pletora, baqueteamento digital e presença de adenomegalias.

    INTRODUÇÃO
    No exame físico específico, o tórax deve estar desnudo ou coberto com o mínimo possível de roupas, e deve – se cuidar que a posição do paciente permita a observação de toda a região. Geralmente, o paciente permanece sentado. Se o paciente não puder sentar-se sem ajuda, ele deve ser amparado para manter-se nessa posição. Se isso for impraticável, a face posterior do tórax deve ser examinada, colocando-se o paciente em decúbio lateral; em primeiro lugar, examina-se o hemitórax superior, e após a troca de decúbito, o lado oposto.
    O exame físico do tórax inclui quatro técnicas clássicas, a saber: inspeção (estática e dinâmica), palpação, percussão e ausculta. Cada uma delas será descrita subsequente, assim como os sinais que permitem ao examinador inferir a presença e o tipo das várias lesões pulmonares.
    O exame físico é, em grande parte, um estudo comparativo: cada região deve ser comparada com a região correspondente do hemitórax oposto. Esse procedimento é muito útil para a detecção de pequenos desvios da normalidade.

    LINHAS E REGIÕES DO TÓRAX
    LINHAS DO TÓRAX
    A superfície do tórax é dividida por linhas em regiões. As alterações devem ser descritas com a maior precisão anatômica possível, referindo- sempre a região do tórax em que são observadas.
    As linhas divisórias da face anterior do tórax são as seguintes:
    · Linha vertical- Linha esternal, que passa pela borda do esterno, de um lado e de outro.
    · Linha horizontais- A primeira é traçada, para a direita e para a esquerda, a partir da terceira articulação condroesternal. Essa articulação serve, portanto, de reparo para a contagem dos arcos costais e dos espaços intercostais da face anterior do tórax. A segunda linha é traçada, para a direita e para esquerda, a partir da sexta articulação condroesternal e se prolonga pela lateral do tórax.

    As linhas divisórias da face lateral do tórax são as seguintes:
    · Linha verticais- Axiliar anterior, traçada para baixo, a partir da prega axiliar anterior, axiliar posterior, traçada a partir da prega axiliar posterior, axiliar média, que se inicia no côncavo axiliar, e situa-se entre as linhas axilares anterior e posterior.
    · Linha horizontal- É a prorrogação da linha traçada a partir da sexta articulação condroesternal.

    Quando à face posterior do tórax, as linhas divisórias são estas:
    · Linhas verticais – Linha vertebral, traçada sobre os processos espinhosos das vértebras.
    · Linha escapular- Traçada ao longo da borda interna da escápula.
    · Linha horizontais- A primeira passa pela borda superior de escápula, e a segunda, pela borda inferior de escápula.
    REGIÕES DO TÓRAX
    São as seguintes as regiões da face anterior do tórax:
    · Região esternal: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternais
    · Região supra-esternal: Corresponde à região delimitada pelo prolongamento das linhas esternais para o pescoço.
    · Região supraclavicular: Anteriormente, é limitada pela boprda superior da clavicula; posteriormente, pela borda superior do trapézio; e, medialmente, pelo prolongamento da linha esternal ao pescoço.
    · Região infraclavicular: O limite superior é a borda inferior da clavícula; o limite inferior, a linha horizontal traçada a partir da terceira articulação condroesternal; meldialmente, a região é limitada pela linha esternal, e lateralmente, pela borda anterior do músculo deltóide.
    · Região mamária: O limite superior é a linha que passa pela terceira articulação condroesternal, e o inferior, a linha esternal, e o limite externo, a linha axiliar anterior.
    · Região inframamária: É delimitada, superiormente, pela linha que passa pela Sexta articulaçào condroesternal, e, inferiormente, pela borda costal; lateralmente, estende-se até a linha axiliar anterior.
    As regiões da linha do tórax são estas:
    · Região axiliar- Os limites laterais são as linhas axilares anterior e posterior; o limite superior é o côncavo axiliar, e o inferior, a linha corresponde à sexta articulação condroesternal.
    · Região infra-axiliar- Também delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha correspondente à sexta articulação condroesternal; e, inferiormente, pela borda costal.
    As regiões da face posterior do tórax são as seguintes:
    · Região supra-escapular – Superior e lateralmente, é limitada pela borda superior do trapézio; o limite inferior é a linha que passa pela borda superior da escápula.
    · Região escapular – Compreende a região coberta pela escápula.
    · Região infra-escapular – O limite superior é a linha que passa pela borda inferior da escápula, e o inferior é a borda costal. O limite interno é a linha vertebral, e o externo, a linha axilar posterior.
    · Região interescapulovertebral – É a região compreendida entre as linhas vertebral e escapular. É limitada superior e inferiormente pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da escápula, respectivamente.
    INSPEÇÃO DO TÓRAX INSPEÇÃO ESTÁTICA
    A inspeção estática consiste na observação do tórax sem considerar os movimentos respiratórios. No exame do tegumento, do tecido celular subcutâneo, da musculatura, dos ossos e das articulações, devem- se esquadrinhar os seguintes elementos:
    · Pele e suas alterações;
    · Presença de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torácica e mastectomia e suas descrições;
    · Presença e localização de fístulas;
    · Sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral;
    · Presença de edema;
    · Presença de atrofias musculares;
    · Alteração ósseas e articulares
    Forma do tórax
    O tórax normal mantém uma relação entre os diâmetros Antero- posterior e látero-lateral de 1.2. Entre as patologias torácicas, o tórax globoso destaca-se como a mais comum. Essa anomalia, em que ocorre aumento do diâmetro ântero – posterior, decorre, em geral da hiperinsuflação pulmonar que acompanha algumas patologias por causa do aumento da resistência ao fluxo aéreo e/ou da perda da retração elástica pulmonar.
    Outras variações anormais da forma do tórax, menos comuns são:
    · Tórax em peito de pomba- É a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para frente.
    · Tórax escavado- Nesse tipo, há deslocamento do esterno para trás, de tal maneira que os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente do que o esterno.
    · Tórax cifoescoliótico- É decorrente de anormalidade das curvaturas da coluna torácica que podem ser predominantemente laterais (escoliose) posteriores (cifose) ou combinadas (cifoescoliose).
    No exame físico do tórax, deve-se observar se existe simetria normal entre os dois hemitórax. Repara-se na presença de retratações ou abaulamentos, bem como na região que ocupam e em sua extensão.

    INSPEÇÃO DINÂMICA
    Freqüência respiratória
    Segundo vários autores, a freqüência respiratória em indivíduos adultos normais em repouso varia de 12 a 22 movimentos por minuto. Razão importante para essa variabilidade é que a freqüência respiratória “normal” é difícil de ser medida, já que, freqüentemente, o ato de medir influencia medida.
    Recomenda-se verificar a freqüência respiratória do paciente em repouso, de preferência em decúbito dorsal, da forma mais discreta possível; o método usado é contar os movimentos respiratórios enquanto se estima a contagem da freqüência do pulso. A freqüência precisa ser contada durante pelo menos 30 segundos.
    Em razão das incertezas das medidas, define-se taquipnéia como a freqüência respiratória igual ou maior do que 24 movimentos por minuto, e bradipnéia, a freqüência menor do que 12 movimentos por minuto. Apnéia é a suspensão da respiração.
    Ritmos respiratórios
    No ritmo respiratório normal, os movimentos são regulares, e não existe pausa entre eles.

    Entre as anormalidades do ritmo respiratório, incluem-se:
    · .Ritmo de Cheynes- Stockes: consiste na alternância de períodos em que ocorrem movimentos respiratórios e período de apnéia, com periodicidade de 15 a 30 segundos. A amplitude dos movimentos respiratórios aumenta e diminui gradualmente (modelo em crescendo e decrescendo). O ritmo de Cheyne–Stockes é observado na presença de insuficiência circulatória e em doenças vasculares cerebrais.
    · Ritmo de Kussmaul- É o ritmo em que os movimentos respiratórios são rápidos, profundos e regulares; ocorre na acidose metabólica.

    · Ritmo de Biot- No ritmo de Biot, os movimentos respiratórios são irregulares em frequência e amplitude, podendo haver períodos de apnéia. Ocorre na presença de grave sofrimento cerebral.
    Expansibilidade Torácica
    Normalmente, a expansibilidade é simétrica e igual nos dois hemitórax. Qualquer doença que afete a caixa torácica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmão de um lado, pode ser precocemente percebida pela assimetria dos movimentos ventilátorios, ao se compararem ambos os hemitórax. A assimetria é mais facilmente reconhecida quando o paciente realiza inspiração profunda. Seja qual for à estrutura doente, o hemitórax comprometido move-se menos.
    · Uso da musculatura acessória da respiração- Em condições associadas com o aumento do trabalho respiratório, geralmente se observa o uso dos músculos acessórios da respiração (esternocleidomastóideo, trapézio, peitorais e serratus).
    · Respiração paradoxal – Normalmente, a expansão do gradeado costal, por causa da ação dos músculos inspiratórios, ocorre concomitantemente com a expansão do abdome, consequente à descida do diafragma. Os movimentos não sincronizados do gradeado costal e do abdome são chamados de respiração paradoxal e, freqüentemente, indicam fadiga dos músculos respiratórios, podendo anunciar insuficiência respiratória iminente.
    Podem-se, também, observar movimentos respiratórios paradoxais entre os dois hemitórax, secundário a instabilidade da caixa torácica unilateralmente (fraturas múltiplas de arcos costais)
    Retratação Inspiratórias
    Tiragem
    Tiragem é a depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões supra- esternal e supraclaviculares que ocorre durante toda a inspiração. A tiragem indica a presença de dificuldade na expansão pulmonar. Em conseqüência dessa dificuldade, para a manutenção da ventilação alveolar é necessário que ocorra uma queda maior da pressão intrapleural, o que explica a tiragem. A tiragem pode ocorrer por obstrução brônquica regional, obstrução traqueal ou brônquica bilateral ou por condições associadas com a redução da complacência pulmonar, como edema, inflamação e fibrose pulmonar. Na obstrução brônquica regional, a tiragem é unilateral, e nas outras condições mencionadas, bilateral. A tiragem dever ser pesquisada em respiração espontânea e natural, e não se deve solicitar que o paciente realize inspiração profunda.
    Sinal de Hoover
    Observa- se o sinal de Hoover em pacientes portadores de hiperinsuflação pulmonar grave, cujo diafragma se mantém retificado e rebaixado. Durante a inspiração, a contração de suas fibras promove, paradoxalmente, a diminuição do diâmetro látero-lateral do tórax inferior. Dessa maneira, o que se observa, à inspiração, é retração do terço inferior do tórax e não a expansão, como seria esperado normalmente.
    Cornagem
    Cornagem é respiração ruidosa, audível a certa distância e produzida por obstáculos à passagem do ar no nível das vias aéreas superiores, traquéia ou laringe.

    PALPAÇÃO DO TÓRAX
    Inicialmente, deve-se palpar, sistematicamente, toda a superficície do tórax, nas faces anterior, posterior e lateral. A palpação é feita com os dedos aplicados sobre a pele, realizando- se movimentos circulares, de modo a exercer compressão das camadas superfíciais do tegumento sobre o gradil costal. O paciente é informado para referir sobre a existência de pontos e áreas dolorosas.
    Nessa fase do exame, verificam- se as condições das partes moles e do arcabouços ósseo. Os seguintes itens devem ser pesquisados: sensibilidade, enfisema subcutâneos e ósseos dos arcos costais. Deve-se tomar cuidado de resgitrar o ponto ou áreas em que a alteração foi observada.
    Expansibilidade Torácica
    Os movimentos ventilatórios podem ser analisados por meio da inspeção, mas é na palpação que esse movimentos são mais bem avaliados. Pequenas variações regionais da expansibilidade podem ser detectadas pela palpação, que revela sinais precoces de anormalidades da caixa torácica, pleura ou pulmão subjacente. A expansibilidade é pesquisada de o modo descrito a seguir, considerando-se, separadamente, as regiões superiores e inferiores do tórax, nas faces anterior e posterior.
    Regiões superiores
    A expansão torácica, nas regiões superiores, ocorre, verticalmente, para cima, e, sobretudo, no sentido ântero-posterior. O paciente deve permanecer sentado, e o médico deve posicionar-se, inicialmente, à frente dele e, depois, repetir a manobra, no tórax posterior, posicionando-se atrás do paciente.
    Para a face anterior, o médico coloca as mãos cobrindo a região supraclavicular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se nos músculos trapézios. Os dois polegares juntam-se no nível da linha médio-esternal (a linha que corre pelo meios do esterno), na região infraclavicular. Ao juntarem-se os dois polegares, recomenda-se fazer uma pequena prega cutânea. A expansibilidade é pesquisada solicitando-se ao paciente que respire mais profundamente que o normal. Ela é avaliada pela sensação tátil e visual da expansão torácica, esta última evidenciada pelo afastamento dos dois polegares. Normalmente, o afastamento deve ser igual em ambos os lados do tórax.
    Para pesquisar a expansibilidade na face posterior, colocam-se as mãos cobrindo a região supra-escapular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se no músculo trapézio. Os dois polegares devem juntar-se no nível da linha vertebral, formando uma pequena prega cutânea. A expansibilidade é analisada como descrito anteriormente.
    Regiões inferiores
    Na face anterior, a expansibilidade lateral é predominante, e é ela que será verificada. O paciente deve estar sentado, à frente do examinador. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões inferiores do tórax, os polegares junto na linha médio-esternal, deixando entre eles uma prega cutânea; os demais dedos direcionam-se para as regiões axilares. A pesquisa da expansibilidade é realizada como foi descrito anteriormente. Durante a inspiração profunda, verifica-se o afastamento dos sois polegares, que deve ser simétrico.
    Na face posterior, a expansão torácica ocorre principalmente no sentido lateral. O paciente deve ficar de costas para o examinados. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões infra-escapulares, os polegares juntos na linha vertebral, formando uma prega cutânea; os demais dedos direcionam-se para as regiões infra-axilares. A expansibilidade é analisada como anteriormente.
    Frêmito toracovocal
    Os sons produzidos pelas cordas vocais são transmitidos pela árvore traqueobrônquica até a parede torácica. A palpação das vibrações produzidas pelos sons vocais, transmitidos à parede torácica, constitui o frêmito toracovocal.
    A palpação é sempre realizada com a mesma mão e a mesma região da mão, especificamente a metade distal da região palmar e a metade proximal dos dedos. Quando a mão é colocada sobre o tórax, o paciente é solicitado a repetir, em voz alta, as palavras “trinta e três”. A pesquisa do frêmito toracovocal é uma manobra comparativa: examinam-se os hemitórax de cima para baixo, nas faces posterior e lateral. Na face anterior, a pesquisa é feita somente nas regiões infraclaviculares. O frêmito toracovocal é geralmente mais intenso nas regiões interescapulovertebral e infraclavicular direitas. Isso ocorre porque a árvore brônquica direita é mais calibrosa e está situada mais posteriormente.
    A transmissão do som é melhor nos meios sólidos e é dependente da permeabilidade das vias aéreas. Em consequência, o frêmito toracovocal está aumentado nas áreas de condensação (substituição do ar, nos espaços alveolares, por líquido e/ou células) e diminuído nas áreas de obstrução brônquica. A presença de barreiras entre o pulmão e a superfície do tórax também leva à diminuição do frêmito toracovocal, p. ex., presença de ar (pneumotórax) e/ou líquido (derrame pleural) entre as pleuras parietal e visceral.
    Outros frêmitos
    A presença de obstrução nas vias aéreas pode gerar vibrações, quando da passagem de ar, em cada movimento respiratório. Essas vibrações são percebidas, à palpação da parede torácica, como o frêmito brônquico, podendo modificar-se com a tosse.
    No caso de processos inflamatórios pleurais, as vibrações produzidas, durante os movimentos respiratórios, pelo atrito entre as pleuras parietal e visceral, são transmitidas à parede torácica. Essas vibrações são percebidas, à palpação, como o frêmito pleural.
    A palpação dos frêmitos brônquico e pleural é realizada durante movimentos respiratórios mais profundos que o usual, seguindo-se a mesma técnica descrita anteriormente para a pesquisa do frêmito toracovocal, em toda a superfície do tórax. O frêmito pleural pode ser mais frequentemente percebido nas porções inferiores e laterais do tórax; a compressão da mão contra a parede torácica pode facilitar a percepção desse frêmito.
    PERCUSSÃO DO TÓRAX
    O terceiro componente do exame físico do tórax é a percussão, que consiste em produzir vibrações na parede torácica que transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes.
    O tórax é composto das seguintes estruturas: o arcabouço ósseo, as partes moles (incluindo tecido pulmonar, musculatura, tecido subcutâneo e pele) e o ar contido nos pulmões. À percussão do tórax, todas essas estruturas, em conjunto, produzem um som, que é chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal. Esse som altera-se de acordo com a relação entre a quantidade de ar e de tecido. Assim, os sons produzidos podem variar de uma região para outra, no mesmo indivíduo e entre pessoas diferentes, dependendo da espessura da pele, do tecido subcutâneo, das mamas e dos músculos. Quando existe desequilíbrio na relação normal ar: tecidos, a percussão resulta em sons diferentes.
    Existindo excesso da quantidade de ar em relação à quantidade de tecido, a percussão produz som mais ressonante e com duração maior do que o normal. Isso pode ocorrer, por exemplo, bilateralmente, quando há hiperinsuflação pulmonar (p. ex., enfisema),e unilateralmente, quando há pneumotórax, isto é, presença de ar entre as pleuras. O som produzido nessas condições é chamado de hipersonoro; quando o som é exageradamente ressonante, é chamado de timpânico, semelhante ao som que é produzido ao se percutir uma víscera oca.
    Se a relação ar: tecidos está reduzida, o som produzido à percussão do tórax é curto e seco, como se a percussão estivesse sendo realizada sobre um órgão sólido, como fígado. Isso ocorre nas seguintes situações:
    · Quando o ar dos pulmões é substituído por líquido e/ou células, como acontece na consolidação (p. ex., pneumonia);
    · Quando o ar é reabsorvido dos espaços aéreos situados distalmente em relação à obstrução completa de uma via aéreas; nessa situação, ocorre colabamento da respectiva região pulmonar, o que constitui a atelectasia;
    · Quando há acúmulo de líquido entre as pleuras parietal e visceral (derrame pleural) ou espessamento da pleuras.
    O som assim produzido é chamado de submaciço ou maciço, dependendo do grau de ressonância.
    TÉCNICA
    Ao proceder-se à percussão do tórax, apoia-se o segundo ou terceiro dedo da mão esquerda na parede torácica, preferencialmente sobre os espaços intercostais, mantendo-se o dedo na posição horizontal. A percussão é realizada com o terceiro dedo da mão direita, que golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na parede. Aplicam-se dois golpes seguidos, rápidos e firmes, retirando-se instantaneamente o dedo, para não abafar o som. A percussão não pode ser muito forte nem muito fraca, e o movimento da mão direita deve ocorrer no nível do punho, mantendo-se o braço e o antebraço imóveis e o cotovelo semifletido.
    A percussão também é um procedimento comparativo: examinem-se os dois hemitórax do ápice para a base, nas faces posterior, lateral anterior.
    Durante essa técnica, avaliam-se também os limites inferiores dos pulmões e a movimentação máxima desses limites. Para isso, deve-se percutir a face posterior dos hemitórax, do ápice para a base até encontrar o limite pulmonar, estando o indivíduo em exposição forçada. Em seguida, solicita-se ao indivíduo que realize inspiração profunda e verifica-se mudança do limite pulmonar. A variação mínima é geralmente, de 3-5 cm.
    Nas regiões anteriores do tórax, os níveis superiores da macicez cardíaca e hepática devem ser pesquisados. A macicez cardíaca encontra-se em geral no nível do terceiro espaço intercostal esquerdo; a hepática, no nível do quinto espaço intercostal direito.
    Convém ressaltar que a percussão permite detectar somente alterações que ocorrem na parede torácica, no espaço pleural e na periferia do pulmão: nenhuma alteração é notada se a anormalidade estiver situada além de 5 cm de profundidade a partir da parede torácica.
    AUSCULTA DO TÓRAX
    A ausculta pulmonar permite a obtenção rápida e pouco dispendiosa de numerosas informações sobre diferentes patologias broncopulmonares. É a fase do exame do tórax que fornece mais informações.
    Nas últimas décadas, a ausculta do tórax perdeu prestigio por causa do desenvolvimento de exames complementares, como radiografia, ultrasom, e tomografia computadorizada, e da confusão terminológica relacionada às alterações encontradas durante o exame físico. Entretanto, os exames complementares mais simples não detectam todas as doenças pulmonares: sibilos, por exemplo, podem ser ouvidos em asmáticos e crepitações, em pacientes com doenças intersticial, casos em que radiografias de tórax podem ser completamente normais.
    Existe, atualmente, grande esforço visando à padronização da terminologia dos sons pulmonares. Além disso, os recentes processos tecnológicos permitam analisar melhor a origem dos sons e, então, formular hipóteses mais compatíveis, relacionando sinais como a fisiologia e a fisiopatologia pulmonar.
    TÉCNICA
    No ato da ausculta do tórax, o paciente deve permanecer na mesma posição das etapas anteriores, e deve ser instruído a respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o examinado muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o tórax de cima para baixo, nas faces posteriores, anterior e lateral.
    Há variações consideráveis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas diferentes; por essa razão, quando se examina o tórax, é aconselhável comparar os sons de um lado com aqueles ouvidos na mesma região, do lado oposto.
    OS SONS DA RESPIRAÇÃO
    Três são os sons normais da respiração, a saber: som bronquial, som broncovesicular e murmúrio ou som vesicular.
    Som Bronquial
    O som bronquial é normalmente audível sobre a área de projeção da traquéia, colocando-se o estetoscópio sobre a região supra-esternal. Ausculta-se a inspiração intensa, bem audível, rude; a seguir, uma pausa, e depois, a expiração, também bastante audível e rude, de duração igual ou pouco maior do que a inspiração.
    Som Broncovesicular
    Normalmente, o som broncovesicular pode ser ouvido nas regiões infra- e supraclaviculares e nas regiões supra-escapulares. A expiração tem duração e intensidade iguais, não havendo pausa entre elas. O som broncovesicular não é tão rude quanto o som bronquial. O encontro de murmúrio vesicular nas regiões citadas acima não constitui anormalidade.
    Murmúrio vesicular
    O murmúrio vesicular é audível, normalmente, no restante do tórax. A inspiração tem intensidade e duração maiores que as da expiração; ausculta-se toda a inspiração e somente o terço inicial da expiração; o som é suave, não havendo pausa entre inspiração e expiração.
    A presença e a distribuição normal dos sons da respiração devem ser descritas, assim como a presença de anormalidade na localização desse sons.
    ORIGEM DOS SONS DA RESPIRAÇÃO
    O local exato da origem dos sons ainda é incerto. Parece não haver dúvida de que os componentes da boca e da laringe não participam da formação desses sons. O consenso atual é que o murmúrio vesicular parece ter origem periférica, embora a contribuição de uma fonte central não possa ser excluída. Acredita-se que o murmúrio é gerado, provavelmente, em vias aéreas mais periféricas que os brônquios fonte e mais centrais que os bronquíolos respiratórios ou alvéolos. Nos bronquíolos respiratórios ou alvéolos, a distribuição do ar ocorre por difusão e, portanto, não gera som. A inspiração tem origem mais periférica, e a expiração, pelo menos em parte tem origem mais central. O murmúrio vesicular depende da ventilação pulmonar regional.
    A alteração mais freqüente do murmúrio vesicular é a diminuição da intensidade, que pode ocorrer em presença da ventilação pulmonar diminuída e de barreiras à transmissão do som (derrame pleural). Quando essas alterações são muito intensas, o murmúrio vesicular encontra-se abolido. Não existe aumento patológico do murmúrio vesicular.
    Acredita-se que o som bronquial seja proveniente de vias aéreas mais centrais que aquelas que dão origem ao murmúrio vesicular. O nível das vias aéreas envolvidas na gênese de cada um dos sons mencionados não está ainda estabelecido, e é possível que vias aéreas da mesma geração participem da formação dos dois sons.
    Como foi mencionado anteriormente, nos indivíduos normais o som bronquial somente é audível sobre a área de projeção da traquéia. Quando auscultado em outros locais, representa, provavelmente, a transmissão melhorada, até a periferia, de sons originados em vias aéreas centrais. Isso ocorre, por exemplo, em regiões de consolidação pulmonar cuja via aérea está permeável. Nessa condição, a transmissão à periferia dos sons que dão origem ao som bronquial está melhorada; por outro lado, os sons de origem periférica, que constituem o murmúrio vesicular, deixam de ter importância, porque há pouca ou nenhuma ventilação no pulmão consolidado. Convém ressaltar que, para detectar alterações à ausculta, é preciso que a consolidação pulmonar, se houver, seja homogênea e não muito profunda em relação à parede torácica.
    O som broncovesicular provavelmente corresponde à combinação dos mecanismos de origem dos sons bronquial e vesicular. Em indivíduos sadios, representa a combinação de sons transmitidos até o local de ausculta com origem em diferentes fontes. Na doença, o som broncovesicular é decorrente de alteração parcial da filtração do som; pode resultar de consolidação não homogênea, que produz sons com características intermediárias entre o bronquial e o vesicular.
    A intensidade e a qualidade do som são afetadas pela espessura da parede torácica e pela frequência e profundidade da respiração, que contribuem para sua grande variação individual.
    Ruídos respiratórios anormais
    O fluxo de ar pelo trato respiratório pode produzir, em algumas situações, sons anormais, também chamados ruídos ou sons adventícios. Embora os ruídos adventícios possam ser produzidos transitoriamente em pulmões de indivíduos normais, eles revelam uma anormalidade de base quando estão presentes em respirações sucessivas. Os ruídos adventícios podem ser caracterizados como sons contínuos e sons descontínuos.
    Sons Contínuos
    O termo contínuo não significa que o som seja contínuo durante todo o ciclo respiratório, mas que o som dura 950 milissegundos ou mais dentro do ciclo. Essa distinção é realizada somente pela análise do registro da onda sonora em relação ao tempo. Esses sons apresentam caráter musical.
    Os sons adventícios contínuos são os roncos e os sibilos. Os roncos são sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressonar das pessoas. Os sibilos são sons mais agudos, semelhantes a um assobio ou chiado.
    Esses sons podem ser intensos e obscurecer os sons normais da respiração. Podem ocorrer na inspiração e/ou na expiração, ser localizados ou difusos e ser encontrados em pequena ou grande quantidade; todas essas características devem ser registradas.
    Os roncos e os sibilos têm o mesmo mecanismo fisiopatológico; são produzidos quando as vias aéreas estão estreitadas quase ao ponto de fechar-se, e suas paredes vibram com a passagem do ar. O aparecimento dos sons contínuos, como roncos ou sibilos, depende da velocidade do ar. Quanto maior a velocidade aérea, maior será o número de vibrações produzidas e mais agudo será o som. As características sonoras desses ruídos adventícios não dependem do comprimento e do calibre original da via aérea, nem do mecanismo básico pelo qual ele foi estreitada. Em consequência, não deve ser feita associação entre a presença de ronco ou sibilo e o tamanho da via aérea comprometida.
    Os sons adventícios contínuos são mais facilmente transmitidos pelas vias aéreas do que através do pulmão e da caixa torácica, sobretudo os sons mais agudos – sibilos -, e, portanto são mais audíveis no nível da boca do que sobre o gradeado costal.
    Roncos e sibilos generalizados geralmente ocorrem quando há estreitamento das vias aéreas por broncoespasmo, edema de mucosa, grande quantidade de secreção ou compressão dinâmica das vias aéreas, observada durante a manobra de expiração forçada. Quando localizados, frequentemente resultam de tumor endobrônquico, corpo estranho ou compressão extrínseca das vias aéreas. Se os roncos e sibilos são ocasionados somente por secreção nas vias aéreas, geralmente ocorre alteração de sua intensidade após tosse e expectoração.
    Independentemente do mecanismo de origem, roncos e sibilos tendem a ser mais intensos durante a expiração; de fato, quando o estreitamento das vias aéreas não é muito importante, eles estão presentes somente na expiração. Isso ocorre porque, durante a inspiração, a pressão pleural torna-se mais negativa, resultando em maior calibre das vias aéreas do que durante a expiração.
    Sons descontínuos
    Os sons ou ruídos respiratórios descontínuos são explosivos, de curta duração, inferiores a 20 milissegundos e, por tanto, não têm qualidade musical.
    São conhecidos como crepitações, que podem ser grossas ou finas. As crepitações finas têm menor duração e são agudas e pouco intensas; as crepitações grossas têm maior duração e são graves e mais intensas.
    Os sons descontínuos são produzidos, provavelmente por vários mecanismos. O mecanismo mais aceito é a reabertura súbita e sucessiva das pequenas vias aéreas, durante a inspiração, com rápida equalização de pressão, causando uma série de ondas sonoras explosivas. São consideradas pequenas vias aéreas aquelas com diâmetro menor que 2mm. A ruptura de bolhas ou de filmes líquidos decorrente do aumento de secreção nas vias aéreas é mecanismo menos aceito para a gênese desses sons, que são mais audíveis nas bases pulmonares, onde a pressão pleural, no indivíduo em posição ortostática, é menos negativa, devido, em parte, ao peso do pulmão. Essa situação facilita o fechamento das vias aéreas nessas regiões durante a expiração.
    Quanto mais proximal for à pequena via aérea colapsada, mais precocemente ocorrerá a sua reabertura e o ruído correspondente. As crepitação grossas decorrem da reabertura de vias aéreas menos distais do que as que dão origem às crepitações finais. Ocasionalmente, crepitações grossas podem ser auscultadas durante a expiração, e sua gênese não está bem definida. Quanto maior for o número de pequenas vias aéreas colapsadas durante a expiração, maior será o número de crepitações produzidas durante a inspiração.
    Em indivíduos normais, a expiração forçada, até o volume residual, torna a pressão pleural positiva, podendo ocasionar o fechamento de pequenas vias aéreas. A abertura dessas vias aéreas, na inspiração seguinte, pode dar origem a crepitações finas. A inspiração, a partir da capacidade residual funcional, não dá origem a crepitações finas, porque a possibilidade de fechamento das vias aéreas, nesse volume pulmonar, em indivíduos normais, é muito pequena.
    As condições patológicas mais frequentemente associadas com a presença de crepitações finas são aquelas em que a complacência pulmonar está diminuída, o que facilita o fechamento das pequenas vias aéreas na expiração (p. ex., fibrose intersticial, edema e consolidação pulmonar). Em casos de fibrose intersticial pulmonar em fase avançada, as crepitações finas podem ser audíveis durante toda a fase inspiratória, sendo mais acentuada no fim da inspiração; nesse caso, são denominadas crepitações em velcro. Nessa condição, após as crepitações, pode-se auscultar sibilo inspiratório curto, presumivelmente causado pela passagem do ar por uma via aérea recentemente aberta, porém ainda estreitada. Quando a via aérea se abre abruptamente, ocorre a crepitação fina; como ela ainda está estreitada, ocorre o sibilo. O fechamento de pequenas vias aéreas menos distais (que produzem crepitações grossas) ocorre principalmente em patologias com lesão estrutural da via aérea, como bronquiectasias e bronquite crônica.
    As crepitações auscultadas devem ser registradas, anotando-se o tipo, a localização e a quantidade. Ruídos respiratórios associados exclusivamente a secreção nas vias aéreas não são bem classificados; podem ser descritos como crepitações grossas ou como roncos. São variáveis, modificando-se ou desaparecendo com a tosse.
    Ausculta da voz
    Esse procedimento consiste em auscultar o tórax do paciente enquanto ele repete as palavras “trinta e três” em voz alta. Como já ressaltado para as outras técnicas, trata-se de um exercício comparativo.
    Os sons de origem central, como a voz, são atenuados quando são transmitidos perifericamente, através do pulmão normal, o que leva à ausculta de sons abafados e palavras indistintas. Nessa situação, diz-se que a ausculta da voz é normal. A intensidade do som transmitido à parede torácica tem a mesma distribuição que descrita para o frêmito toracovocal.
    Quando ocorre consolidação pulmonar, com via aérea pérvia, há melhor transmissão do som pelo parênquima consolidado. Isso pode dar origem a som em que cada sílaba é distinta e facilmente reconhecida e/ou a som anasalado. Este último pode ocorrer, também, nos níveis superiores dos derrames pleurais. Ao contrário, quando há, por exemplo, derrame pleural ou pneumotórax, que funcionam como barreira à transmissão do som, a voz auscultada perde intensidade. Para descrever essas alterações da ausculta da voz, deve-se relatar simplesmente ausculta da voz aumentada, diminuída, distinta ou anasalada.
    Atrito pleural
    A fricção entre os dois folhetos pleurais, durante o movimento respiratório, pode causar ruído adventício, quando os folhetos se tornam inflamados. Esse som é audível durante a inspiração e/ou expiração e pode intensificar-se com o aumento da pressão do estetoscópio sobre a parede torácica. Sua gênese sonora não é bem determinada.
    RESUMO
    Antes do exame físico, podem-se obter informações sobre as condições do aparelho respiratório por meio da anamnese, inquirindo-se sobre a presença de sintomas relacionados com alterações anatômicas ou funcionais desse aparelho. No exame físico geral, composto de inspeção, palpação, percussão e ausculta, podem ser notadas algumas alterações como dispnéia, cianose, pletora, baqueteamento digital e presença de adenomegalias.
    BILIOGRAFIA:

    1. Artigo publicado na ARS CVRANDI / A revista de clínica médica, de outubro de 1995. Os autores são: Marina Politi Okoshi, Álvaro Oscar Canpana e Irma de Godoy, todos Professores Doutores do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP.
    2. Delors J, Mufti IA, Amagi I, Carneiro R, Chung F, Geremek B, et al. Educação, um tesouro a descobrir: relatório para a UNESCO da comissão internacional sobre educação para o século XXI. 8ª ed. São Paulo: Cortez; 2003.
    3. Black JM, Matassarin-Jacobs E. Enfermagem médico-cirúrgica: uma abordagem psicofisiológica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.
    4. Kim MJ, Amoroso-Seritella R, Gulanick M, Moyer K. Clinical validation of cardiovascular nursing diagnoses. In: Kim MJ, Mcfarland GK, Mclane AM, editors. Classification of nursing diagnoses: proceedings of the fifth national conferences. Saint Louis: Mosby; 1984. p. 128.

    VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

    fevereiro 25, 2009
    VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
    Bases históricas e conceituais
    As primeiras intervenções estatais no campo da prevenção e controle de doenças, desenvolvidas
    sob bases científicas modernas, datam do início do século XX e foram orientadas pelo avanço da era bacteriológica e pela descoberta dos ciclos epidemiológicos de algumas doenças infecciosas e parasitárias. Essas intervenções consistiram na organização de grandes campanhas sanitárias com vistas ao controle de doenças que comprometiam a atividade econômica, a exemplo da febre amarela, peste e varíola. As campanhas valiamse de instrumentos precisos para o diagnóstico de casos, combate a vetores, imunização e tratamento em massa com fármacos, dentre outros. O modelo operacional baseava-se em atuações verticais, sob forte inspiração militar, e compreendia fases bem estabelecidas
    – preparatória, de ataque, de consolidação e de manutenção.
    A expressão vigilância epidemiológica passou a ser aplicada ao controle das doenças transmissíveis na década de 50, para designar uma série de atividades subseqüentes à etapa de ataque da campanha de erradicação da malária, vindo a designar uma de suas fases constitutivas. Originalmente, significava “a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos”. Tratava-se, portanto, da vigilância de pessoas, com base em medidas de isolamento ou quarentena, aplicadas individualmente, e não de forma coletiva. Na década de 60, o programa de erradicação da varíola também instituiu uma fase de vigilância epidemiológica, subseqüente à de vacinação em massa da população. Simultaneamente, o programa disseminou a aplicação de novos conceitos que se firmavam no âmbito internacional e não se vinculavam à prévia realização de uma fase de ataque. Pretendia-se, mediante busca ativa de casos de varíola, a detecção precoce de surtos e o bloqueio imediato
    da transmissão da doença. Essa metodologia foi fundamental para o êxito da erradicação da varíola em escala mundial e serviu de base para a organização de sistemas nacionais de vigilância epidemiológica. A vigilância epidemiológica foi o tema central da 21ª Assembléia Mundial de Saúde realizada em 1968, na qual se estabeleceu a abrangência do conceito, que permitia aplicação a variados problemas de saúde pública, além das doenças transmissíveis, a exemplo das malformações congênitas, envenenamentos na infância, leucemia, abortos, acidentes, doenças profissionais, comportamentos como fatores de risco, riscos ambientais, utilização de aditivos, dentre outros. No Brasil, a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV) − 1966-73 − é reconhecida como marco da institucionalização das ações de vigilância no país, tendo fomentado e
    apoiado a organização de unidades de vigilância epidemiológica na estrutura das secretarias estaduais de saúde. O modelo da CEV inspirou a Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP) a organizar, em 1969, um sistema de notificação semanal de doenças selecionadas e disseminar informações pertinentes em um boletim epidemiológico de circulação quinzenal. Tal processo fundamentou a consolidação, nos níveis nacional e estadual, de bases técnicas e operacionais que possibilitaram o futuro desenvolvimento de ações de impacto no controle de doenças evitáveis por imunização. O principal êxito relacionado a esse esforço foi o controle da poliomielite no Brasil, na década de 1980, que abriu perspectivas para a erradicação da doença no continente americano, finalmente alcançada em 1994. Por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1975, o Ministério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), por meio de legislação específica (Lei nº 6.259/75 e Decreto nº 78.231/76). Esses instrumentos legais tornaram obrigatória a notificação de doenças transmissíveis selecionadas, constantes de relação estabelecida por portaria. Em 1977, o Ministério da Saúde elaborou o primeiro Manual de Vigilância Epidemiológica, reunindo e compatibilizando as normas técnicas então utilizadas para a vigilância de cada doença, no âmbito de progra mas de controle específicos. O atual Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou o SNVE, definindo em seu texto legal (Lei nº 8.080/90) a vigilância epidemiológica como “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”. Além de ampliar o conceito, as ações de vigilância epidemiológica passaram a ser operacionalizadas num contexto de profunda reorganização do sistema de saúde brasileiro, caracterizada pela descentralização de responsabilidades e integralidade da prestação de serviços. Por sua vez, as profundas mudanças no perfil epidemiológico das populações, no qual se observa declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e crescente aumento das mortes por causas externas e doenças crônico-degenerativas, têm propiciado a discussão da incorporação de doenças e agravos não-transmissíveis ao escopo de atividades da vigilância epidemiológica. Iniciativas nesta direção estão sendo adotadas tanto pelo Ministério da Saúde/SVS como por algumas secretarias estaduais e municipais de saúde.
    Propósitos e funções
    Por propósito, a vigilância epidemiológica deve fornecer orientação técnica permanente para os profissionais de saúde que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, bem como dos fatores que a condicionam, numa área geográfica ou população definida. Subsidiariamente, a vigilância epidemiológica constitui-se importante instrumento para o planejamento, organização e operacionalização dos serviços de saúde, bem como a norma tização das atividades técnicas correlatas. A operacionalização da vigilância epidemiológica compreende um ciclo de funções específicas e intercomplementares, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento da doença ou agravo selecionado como alvo das ações, de forma que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficácia. São funções da vigilância epidemiológica:
    • coleta de dados;
    • processamento dos dados coletados;
    • análise e interpretação dos dados processados;
    • recomendação das medidas de controle apropriadas;
    • promoção das ações de controle indicadas;
    • avaliação da efi cácia e efetividade das medidas adotadas;
    • divulgação de informações pertinentes.
    As competências de cada nível do sistema de saúde (municipal, estadual e federal) abarcam todo o espectro das funções de vigilância epidemiológica, porém com graus de especificidade variáveis. As ações executivas são inerentes ao nível municipal e seu exercício exige conhecimento analítico da situação de saúde local, mas cabe aos níveis nacional e estadual conduzir as ações de caráter estratégico e longo alcance. A eficiência do SNVE depende do desenvolvimento harmônico das funções reali zadas nos diferentes níveis. Quanto mais capacitada e eficiente for a instância local, mais oportunamente podem ser executadas as medidas de controle. Os dados e informações aí produzidos serão mais consistentes, possibilitando melhor compreensão do quadro sanitário estadual e nacional e, conseqüentemente, o planejamento adequado da ação governamental. Nesse contexto, as intervenções oriundas dos níveis estadual e federal tenderão a tornar-se seletivas, voltadas para questões emergenciais ou que, por sua transcendência, requerem avaliação complexa e abrangente, com parti cipação de especialistas e centros de referência, inclusive internacionais. A atual orientação para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento dos sistemas municipais de vigilância epidemiológica, dotados de autonomia técnico-gerencial para enfocar os problemas de saúde própri os de suas respectivas
    áreas de abrangência.
    Coleta de dados e informações
    O cumprimento das funções de vigilância epidemiológica depende da disponibilidade de dados que sirvam para subsidiar o processo de produção de informação para a ação. A qualidade da informação depende, sobretudo, da adequada coleta de dados gerados no local onde ocorre o evento sanitário (dado coletado). É também nesse nível que os dados devem primariamente ser tratados e estruturados para se constituírem em um poderoso instrumento – a informação –, capaz de subsidiar um processo dinâmico de planejamento, avaliação, manutenção e aprimoramento das ações. A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A força e o valor da informação (dado analisado) dependem da precisão com que o dado é gerado. Portanto, os responsáveis pela coleta devem ser preparados para aferir a qualidade do dado obtido. Tratando-se, por exemplo, da notificação de doenças transmissíveis, é fundamental a capacitação para o diagnóstico de casos e a realização de investigações epidemiológicas correspondentes.
    Outro aspecto relevante refere-se à representatividade dos dados, em relação à magnitude do problema existente. Como princípio organizacional o sistema de vigi lância deve abranger o maior número possível de fontes geradoras, cuidando-se de assegurar a regularidade e oportunidade da transmissão dos dados. Geralmente, não é possível nem necessário conhecer a totalidade dos casos. A partir de fontes selecionadas e confiáveis pode-se acompanhar as tendências da doença ou agravo, com o auxílio de estimativas de subenumeração de casos. O fluxo, periodicidade e tipos de dados coletados devem corresponder às neces sidades de utilização previamente estabelecidas, com base em indicadores adequados às características próprias de cada doença ou agravo sob vigilância. A prioridade de conhecimento do dado sempre será concedida à instância responsável pela execução das medidas de controle. Quando for necessário o envolvimento de outro nível do sistema, o fluxo deverá ser suficientemente rápido para que não ocorra atraso na adoção de medidas de controle.
    Tipos de dados
    Os dados e informações que alimentam o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
    são os seguintes:
    Dados demográfi cos, ambientais e socioeconômicos Os dados demográficos permitem quantificar grupos populacionais, com vistas à definição de denominadores para o cálculo de taxas. Dados sobre o número de habitantes, nascimentos e óbitos devem ser discriminados segundo características de sua distribuição por sexo, idade, situação do domicílio, escolaridade, ocupação, condições de saneamento, etc. A disponibilidade de indicadores demográficos e socioeconômicos é primordial para a caracterização da dinâmica populacional e das condições gerais de vida, às quais se vinculam os fatores condicionantes da doença ou agravo sob vigilância. Dados sobre aspectos climáticos e ecológicos também podem ser necessários para a compreensão do fenômeno analisado. Dados de morbidade são os dados mais utilizados em vigilância epidemiológica, por permitirem a detecção imediata ou precoce de problemas sanitários. Correspondem à distribuição de casos segundo a condição de portadores de infecções ou patologias específicas, como também de seqüelas. Trata-se, em geral, de dados oriundos da notificação de casos e surtos, da produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigações epidemiológicas, da busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquéritos, entre outras formas. Seu uso apresenta dificuldades relacionadas à representatividade e abrangência dos sistemas de informações disponíveis, à possibilidade de duplicação de registros e a deficiências de métodos e critérios de diagnóstico utilizados. Merecem, por isso, cuidados especiais na coleta e análise.
    O SNVE deve estimular, cada vez mais, a utilização dos sistemas e bases de dados disponíveis, vinculados à prestação de serviços, para evitar a sobreposição de sistemas de informação e a conseqüente sobrecarga aos níveis de assistência direta à população. As deficiências qualitativas próprias desses sistemas tendem a ser superadas à medida que se intensificam a crítica e o uso dos dados produzidos. Dados de mortalidade São de fundamental importância como indicadores da gravidade do fenômeno vigiado, sendo ainda, no caso particular de doenças de maior letalidade, mais válidos do que os dados de morbidade, por se referirem a fatos vitais bem marcantes e razoavelmente registrados. Sua obtenção provém de declarações de óbitos, padronizadas e processadas nacionalmente. Essa base de dados apresenta variáveis graus de cobertura entre as regiões do país, algumas delas com subenumeração elevada de óbitos. Além disso, há proporção significativa de registros sem causa definida, o que impõe cautela na análise dos dados de mortalidade. Atrasos na disponibilidade desses dados dificultam sua utilização na vigilância epidemiológica. A disseminação eletrônica de dados tem contribuído muito para facilitar o acesso a essas informações. Considerando tais fatos, os sistemas locais de saúde devem ser estimulados a utilizar de imediato as informações das declarações de óbito. Notificação de surtos e epidemias A detecção precoce de surtos e epidemias ocorre quando o sistema de vigilância epidemiológica local está bem estruturado, com acompanhamento constante da situação geral de saúde e da ocorrência de casos de cada doença e agravo sujeito à notificação. Essa prática possibilita a constatação de qualquer indício de elevação do número de casos de uma
    patologia, ou a introdução de outras doenças não incidentes no local e, conseqüentemente, o diagnóstico de uma situação epidêmica inicial para a adoção imediata das medidas de controle. Em geral, esses fatos devem ser notificados aos níveis superiores do sistema para que sejam alertadas as áreas vizinhas e/ou para solicitar colaboração, quando necessária.
    Fontes de dados
    A informação para a vigilância epidemiológica destina-se à tomada de decisões – informação para a ação. Este princípio deve reger as relações entre os responsáveis pela vigilância e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. Dentre essas, a principal é a notificação, ou seja, a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes. Historicamente, a notificação compulsória tem sido a principal fonte da vigilância epidemiológica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informaçãodecisão- ação.
    A listagem das doenças de notificação nacional (Anexo 1) é estabelecida pelo Ministério da Saúde entre as consideradas de maior relevância sanitária para o país. Os dados
    correspondentes compõem o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Estados e municípios podem adicionar à lista outras patologias de interesse regional ou local, justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes. Entende-se que só devem ser coletados dados para efetiva utilização no aprimoramento das ações de saúde, sem sobrecarregar os serviços com o preenchimento desnecessário de formulários. Dada a natureza específica de cada doença ou agravo à saúde, a notificação deve seguir um processo dinâmico, variável em função das mudanças no perfil epidemiológico, dos resultados obtidos com as ações de controle e da disponibilidade de novos conhecimentos científicos e tecnológicos. As normas de notificação devem adequar-se, no tempo e no espaço, às características de distribuição das doenças consideradas, ao conteúdo de informação requerido, aos critérios de definição de casos, à periodicidade da transmissão dos dados, às modalidades de notificação indicadas e à representatividade das fontes de notificação. Os parâmetros para a inclusão de doenças e agravos na lista de notificação compulsória devem obedecer os seguintes critérios: Magnitude – aplicável a doenças de elevada freqüência, que afetam grandes contingentes populacionais e se traduzem por altas taxas de incidência, prevalência, mortalidade e anos potenciais de vida perdidos; Potencial de disseminação – representado pelo elevado poder de transmissão da doença, por meio de vetores ou outras fontes de infecção, colocando sob risco a saúde coletiva; Transcendência – expressa-se por características subsidiárias que conferem relevância especial à doença ou agravo, destacando-se: severidade, medida por taxas de leta lidade, dehospitalização e de seqüelas; relevância social, avaliada, subjetivamente, pelo valor imputado pela sociedade à ocorrência da doença e que se manifesta pela sensação de medo, repulsa ou indignação; e relevância econômica, avaliada por prejuízos decorrentes de restrições comerciais, redução da força de trabalho, absenteísmo escolar e laboral, custos assistenciais e previdenciários, etc.; Vulnerabilidade – medida pela disponibilidade concreta de instrumentos específicos de prevenção e controle da doença, propiciando a atuação efetiva dos serviços de saúde sobre os indivíduos e coletividades; Compromissos internacionais – relativos ao cumprimento de metas continentais ou mundiais de controle, de eliminação ou de erradicação de doenças, previstas em acordos firmados pelo governo brasileiro com organismos internacionais. Esses compromissos incluem obrigações assumidas por força do Regulamento Sanitário Internacional, estabelecido no âmbito da Organização Mundial da Saúde, que ainda exige a notifi cação compulsória dos casos de cólera, febre amarela e peste. Entretanto, este regulamento está sendo objeto de revisão e, possivelmente, os Estados-Membros da OMS passarão a notifi car eventos inusitados que possam ter repercussões internacionais; Ocorrência de epidemias, surtos e agravos inusitados à saúde – são situações emergenciais em que se impõe a notifi cação imediata de todos os casos suspeitos, com o objetivo de delimitar a área de ocorrência, elucidar o diagnóstico e defl agrar medidas de controle aplicáveis. Mecanismos próprios de notifi cação devem ser instituídos com base na apresentação clínica e epidemiológica do evento. No processo de seleção das doenças notifi cáveis, esses critérios devem ser considerados em conjunto, embora o atendimento a apenas alguns deles possa ser sufi ciente para incluir determinada doença. Por outro lado, nem sempre podem ser aplicados de modo linear, sem considerar a factibilidade de implementação das medidas decorrentes da notificação, as quais dependem de condições operacionais objetivas de funcionamento da rede de prestação de serviços de saúde. O caráter compulsório da notifi cação implica responsabilidades formais para todo cidadão, e uma obrigação inerente ao exercício da medicina, bem como de outras profi ssões na área da saúde. Mesmo assim, sabe-se que a notifi cação nem sempre é realizada, o que ocorre por desconhecimento de sua importância e, também, por descrédito nas ações que dela devem resultar. A experiência tem evidenciado que o funcionamento de um sistema de notifi cação é diretamente proporcional à capacidade de se demonstrar o uso adequado das informações recebidas, de forma a conquistar a confi ança dos notifi cantes. O sistema de notifi cação deve estar permanentemente voltado para a sensibilização dos profi ssionais e das comunidades, visando melhorar a quantidade e qualidade dos dados coletados mediante o fortalecimento e ampliação da rede. Todas as unidades de saúde (públicas, privadas e fi lantrópicas) devem fazer parte do sistema, bem como os profi ssionais de saúde e mesmo a população em geral. Não obstante, essa cobertura universal idealizada não prescinde do uso inteligente da informação, que pode basear-se em dados muito restritos para a tomada de decisões oportunas e efi cazes.
    Aspectos que devem ser considerados na notifi cação:
    • notifi car a simples suspeita da doença. Não se deve aguardar a confi rmação do caso para se efetuar a notifi cação, pois isto pode signifi car perda da oportunidade de intervir eficazmente;
    • a notifi cação tem de ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito médicosanitário em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidadãos;
    • o envio dos instrumentos de coleta de notifi cação deve ser feito mesmo na ausência
    de casos, confi gurando-se o que se denomina notifi cação negativa, que funciona
    como um indicador de efi ciência do sistema de informações.
    Além da notifi cação compulsória, o Sistema de Vigilância Epidemiológica pode definir doenças e agravos como de notifi cação simples. O Sinan, descrito no terceiro capítulo deste Guia, é o principal instrumento de coleta dos dados de notifi cação compulsória.
    Outras bases de dados dos
    sistemas nacionais de informação

    O registro rotineiro de dados sobre saúde, derivados da produção de serviços ou de sistemas de informação específi cos, constitui valiosa fonte de informação sobre a ocorrência de doenças e agravos sob vigilância epidemiológica. Com a progressiva implementação de recursos informacionais no setor saúde, esses dados tendem a tornar-se cada vez mais acessíveis por meios eletrônicos, sendo de primordial importância para os agentes responsáveis pelas ações de vigilância, em todos os níveis. Seu uso para a vigilância epidemiológica deve ser estimulado, objetivando aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as informações oriundas de diferentes fontes.
    Laboratórios
    Os resultados laboratoriais vinculados à rotina da vigilância epidemiológica complementam o diagnóstico de confi rmação de casos e, muitas vezes, servem como fonte de conhecimento de casos que não foram notifi cados. Também devem ser incorporados os dados decorrentes de estudos epidemiológicos especiais, realizados pelos laboratórios de saúde pública em apoio às ações de vigilância. Entretanto, o uso do laboratório como fonte de detecção de casos tem sido restrito a algumas doenças, em situações especiais. Há necessidade de se organizar um sistema integrado de resultados das análises realizadas para diagnóstico das doenças sob vigilância, abrangendo, inicialmente, a rede de laboratórios centrais de saúde pública nos estados (Lacens) e também a rede de hemocentros, onde é realizada a triagem sorológica de doadores de sangue. Complementarmente, esse sistema deve ser progressivamente estendido a outros laboratórios públicos e privados. Investigação epidemiológica Os achados de investigações epidemiológicas de casos e de surtos complementam as informações da notifi cação no que se refere a fontes de infecção e mecanismos de transmissão, dentre outras variáveis. Também podem possibilitar a descoberta de novos casos não notifi cados. Imprensa e população Muitas vezes, informações oriundas da imprensa e da própria comunidade são fontes importantes de dados, devendo ser sempre consideradas para a realização da investigação perti nente. Podem ser o primeiro alerta sobre a ocorrência de uma epidemia ou agravo inusitado, principalmente quando a vigilância em determinada área é insufi cientemente ativa.
    Fontes especiais de dados
    Estudos epidemiológicos

    Além das fontes regulares de coleta de dados e informações para analisar, do ponto de vista epidemiológico, a ocorrência de eventos sanitários, pode ser necessário, em determinado momento ou período, recorrer diretamente à população ou aos serviços para obter dados adicionais ou mais representativos, que podem ser coletados por inquérito, levantamento epidemiológico ou investigação. Inquérito epidemiológico – estudo seccional, geralmente do tipo amostral, levado a efeito quando as informações existentes são inade quadas ou insufi cientes em virtude de diversos fatores, dentre os quais se podem destacar: notifi cação imprópria ou defi ciente; mudança no comportamento epidemiológico de determinada doença; difi culdade na avaliação de coberturas vacinais ou efi cácia de vacinas; necessidade de avaliação da efi cácia das
    medidas de controle de um programa; descoberta de agravos inusitados. Levantamento epidemiológico – estudo realizado com base nos dados existentes nos registros dos serviços de saúde ou de outras instituições. Não é um estudo amostral e destina- se a coletar dados para complementar informações já existentes. A recuperação de séries históricas, para análises de tendências, e a busca ativa de casos, para aferir a efi ciência do sistema de notifi cação, são exemplos de levantamentos epidemiológicos. Investigação epidemiológica – método de trabalho utilizado para esclarecer a ocorrência de doenças transmissíveis ou de agravos inusitados à saúde, a partir de casos isolados ou relacionados entre si. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos notifi – cados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos. Destina-se a avaliar as implicações da ocorrência para a saúde coletiva, tendo como objetivos: confi rmar o diagnóstico, determinar as características epidemiológicas da doença, identifi car as causas do fenômeno e orientar as medidas de controle. Por ser uma atividade de fundamental importância para o processo de decisão-ação da vigilância epidemiológica, exigindo conhecimento e competência profi ssional, os procedimentos para sua realizaçao encontram-se detalhados em roteiro específi co no segundo capítulo deste Guia. A expressão “investigação epidemiológica” aqui utilizada tem o sentido restrito de importante diagnóstico da vigilância epidemiológica, diferente de uma ampla conotação como sinônimo da pesquisa científi ca em epidemiologia. Para diferenciar, na vigilância epidemiológica costuma ser denominada como “investigação epidemiológica de campo”. Sistemas sentinelas
    Nem sempre o processo de decisão-ação necessita da totalidade de casos (notifi cação universal) para o desencadeamento das estratégias de intervenção, pois isto se vincula à apresentação clínica e epidemiológica das doenças e agravos e, principalmente, aos instrumentos de controle disponíveis e indicados para cada situação específi ca. Para intervir em determinados problemas de saúde pode-se lançar mão de sistemas sentinelas de informações capazes de monitorar indicadores-chave na população geral ou em grupos especiais que sirvam de alerta precoce para o sistema de vigilância. Existem vários tipos destes sistemas, como, por exemplo, a organização de redes constituídas de fontes sentinelas de notifi cação especializadas, já bastante utilizadas para o acompanhamento e vigilância da situação de câncer. Outra técnica baseia-se na ocorrência
    de evento sentinela, que é a detecção de doença prevenível, incapacidade ou morte inesperada cuja ocorrência serve como sinal de alerta de que a qualidade terapêutica ou prevenção deve ser questionada. Entende-se que todas as vezes em que isto ocorra o sistema de vigilância deve ser acionado para que o evento seja investigado e as medidas de prevenção adotadas. A instituição de unidades de saúde sentinelas tem sido muito utilizada no Brasil para a vigilância das doenças infecciosas e parasitárias que demandam internamento hospitalar. O monitoramento de grupos-alvos, através de exames periódicos, é de grande valor na área de prevenção de doenças ocupacionais. Mais recentemente, tem-se trabalhado no desenvolvimento da vigilância de espaços geográfi cos delimitados em centros urbanos, denominado vigilância de áreas sentinelas.
    Diagnóstico de casos
    A credibilidade do sistema de notifi cação depende, em grande parte, da capacidade dos serviços locais de saúde – responsáveis pelo atendimento dos casos – diagnos ticarem corretamente as doenças e agravos. Para isso, os profi ssionais deverão estar tecnicamente capacitados e dispor de recursos complementares para a confi rmação da suspeita clínica. A correta e oportuna realização do diagnóstico e tratamento assegura a confi ança da população em relação aos serviços, contribuindo para a efi ciência do sistema de vigilância.
    Normatização
    A defi nição de normas técnicas é imprescindível para a uniformização de procedimentos e a comparação de dados e informações produzidos pelo sistema de vigilância. Essas normas devem primar pela clareza e constar de manuais, ordens de serviço, materiais instrucionais e outros, disponíveis nas unidades do sistema. Tem especial importância a defi nição de caso de cada doença ou agravo, visando padronizar os critérios diagnósticos para a entrada e classifi cação fi nal dos casos no sis tema. Em geral, os casos são classifi cados como suspeitos, compatíveis ou confi rmados (laboratorialmente ou por outro critério), o que pode variar segundo a situação epidemio lógica específi ca de cada doença. Defi nições de caso devem ser modifi cadas ao longo do tempo, por alterações na epidemiologia da própria doença, para atender necessidades de ampliar ou reduzir a sensi bilidade ou especifi cidade do sistema, em função dos objetivos de intervenção e, ainda, para adequarem-se às etapas e metas de um programa especial de controle. Como exemplo, o programa de erradicação da poliomielite adotou, ao longo de seu curso, diferentes critérios para defi nir caso suspeito, compatível, provável ou confi rmado. As normas técnicas devem estar compatibilizadas em todos os níveis do sistema de vigilância, para possibilitar a realização de análises consistentes, qualitativa e quantita ti vamente. Nesse sentido, a adaptação das orientações de nível central, para atender reali dades estaduais diferenciadas, não deve alterar as defi nições de caso, entre outros itens que exigem padronização. O mesmo deve ocorrer com as doenças e agravos de notifi cação estadual exclusiva, em relação às normas de âmbito municipal. Retroalimentação do sistema Um dos pilares do funcionamento do sistema de vigilância, em qualquer de seus níveis, é o compromisso de responder aos informantes, de forma adequada e oportuna. Fundamentalmente, essa resposta – ou retroalimentação – consiste no retorno regular de infor mações às fontes produtoras, demonstrando a sua contribuição no processo. O conteúdo da informação fornecida deve corresponder às expectativas criadas nas fontes, podendo variar desde a simples consolidação dos dados até análises epidemiológicas complexas correlacionadas com ações de controle. A credibilidade do sistema depende de que os profi s sionais de saúde e as lideranças comunitárias se sintam participantes e contribuintes.
    A retroalimentação do sistema materializa-se na disseminação periódica de informes epidemiológicos sobre a situação local, regional, estadual, macrorregional ou nacional. Essa função
    deve ser estimulada em cada nível de gestão, valendo-se de meios e canais apropriados. A organização de boletins informativos, destinados a dirigentes com poder de decisão, pode auxiliar na obtenção de apoio institucional e material para a investigação e controle de eventos sanitários.
    Além de motivar os notifi cantes, a retroalimentação do sistema propicia a coleta de subsídios para reformular normas e ações nos seus diversos níveis, assegurando a continuidade e aperfeiçoamento do processo.
    Avaliação dos sistemas de vigilância epidemiológica
    O sistema de vigilância epidemiológica mantém-se efi ciente quando seu funcionamento é aferido regularmente, para correções de rumo oportunas. A avaliação do sistema presta-se, ainda, para demonstrar os resultados obtidos com a ação desenvolvolvida, que justifiquem os recursos investidos em sua manutenção. Expressa-se a importância de um problema de saúde pública pelos seus indicadores de morbidade, mortalidade, incapacidade e custos atribuídos. Nesse sentido, o reconhecimento da função de vigilância decorre, em última análise, da capacidade demonstrada em informar com precisão, a cada momento, a situação epidemiológica de determinada doença ou agravo, as tendências esperadas, o impacto das ações de controle efetivadas e a indicação de outras medidas necessárias. Os resultados do conjunto de ações desenvolvidas no sistema são também medidos pelos benefícios sociais e econômicos decorrentes, em termos de vidas poupadas, casos evitados, custos assistenciais reduzidos, etc. Informações como essas devem ser contrapostas às despesas operacionais do sistema.A manutenção em funcionamento de um sistema de vigilância envolve variadas e complexas atividades, que devem ser acompanhadas e avaliadas continuamente, com vistas a aprimorar a qualidade, efi cácia, efi ciência e efetividade das ações. Avaliações periódicas devem ser realizadas em todos os níveis, com relação aos seguintes aspectos, entre outros: atualidade da lista de doenças e agravos mantidos no sistema; pertinência das normas e instrumentos utilizados; cobertura da rede de notifi cação e participação das fontes que a integram; funcionamento do fl uxo de informações; abrangência dos tipos de dados e das bases informacionais utilizadas; organização da documentação coletada e produzida; investigações realizadas e sua qualidade; informes analíticos produzidos, em quantidade e qualidade; retroalimentação do sistema, quanto a iniciativas e instrumentos empregados; composição e qualifi cação da equipe técnica responsável; interação com as instâncias responsáveis pelas ações de controle; interação com a comunidade científica e centros de referência; condições administrativas de gestão do sistema; e custos de operação e manutenção. As medidas quantitativas de avaliação de um sistema de vigilância epidemiológica incluem sensibilidade, especifi cidade, representatividade e oportunidade; e as qualitativas, simplicidade, fl exibilidade e aceitabilidade. Sensibilidade é a capacidade de o sistema detectar casos; especifi cidade expressa a capacidade de excluir os “não-casos”. A representatividade diz respeito à possibilidade de o sistema identifi car todos os subgrupos da população onde ocorrem os casos. A oportunidade refere-se à agilidade do fl uxo do sistema de informação. A simplicidade deve ser utilizada como princípio orientador dos sistemas de vigilância, tendo em vista facilitar a operacionalização e reduzir os custos. A flexibilidade se traduz pela capacidade de adaptação do sistema a novas situações epidemiológicas ou operacionais (inserção de outras doenças, atuação em casos emergenciais, implantação de normas atualizadas, incorporação de novos fatores de risco, etc.), com pequeno custo adicional. A aceitabilidade se refere à disposição de indivíduos, profi ssionais ou orga nizações, participarem e utilizarem o sistema. Em geral, a aceitação está vinculada à importância do problema e à interação do sistema com os órgãos de saúde e a sociedade em geral (participação das fontes notifi cantes e retroalimentação).
    Perspectivas
    Uma das características dos sistemas de vigilância epidemiológica é estar permanentemente acompanhando o desenvolvimento científi co e tecnológico por meio da articulação com a sociedade científi ca e formação de comitês técnicos assessores. Essa articulação é importante por possibilitar a atualização dinâmica das suas práticas mediante a incorporação de novas metodologias de trabalho, avanços científi cos e tecnológicos de prevenção (imunobiológicos, fármacos, testes diagnósticos, etc.) e aprimoramento das estratégias operacionais de controle. A rápida evolução das ferramentas computacionais, aliadas à redução dos seus custos, vem possibilitando o desenvolvimento de sistemas de informações mais agéis que contribuem signifi cativamente para tornar mais oportunas as intervenções neste campo da saúde pública. A atual política de descentralização do sistema de saúde está proporcionando um salto qualitativo para a reorganização dos sistemas locais de vigilância epidemiológica;
    1). As secretarias estaduais estão, cada vez mais, deixando de desempenhar o papel de executoras para assumir as responsabilidades de coordenação, supervisão e monitoramento das ações. Os profi ssionais de saúde têm como desafi o atual trabalhar para o desenvolvimento da consciência sanitária dos gestores municipais dos sistemas de saúde, para que passem a priorizar as ações de saúde pública e trabalhem na perspectiva de desenvolvimento da vigilância da saúde, que tem como um dos seus pilares de atuação a vigilância epidemiológica de problemas de saúde prioritários, em cada espaço geográfi co. Nesta perspectiva, descreve-se no Anexo 2 deste capítulo o novo modelo de organização do sistema de vigilância epidemiológica, com a defi nição das principais atribuições das três esferas de governo.
    REFERÊNCIAS
    Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de vigilância epidemiológica das
    doenças exantemáticas – sarampo, rubéola e síndrome da rubéola congênita. Brasília: MS; 2003.
    Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. O desafio da influenza: epide miologia e
    organização da vigilância no Brasil. Boletim Eletrônico da SVS 2004 fev. 2;4(1).